精神分裂癥患者睡眠問題的潛在類別分析

常 茹， 朱曉丹， 王 青， 陳洪濤， 陳 兵， 宋媛媛， 李梅枝， 劉 娟

（1.寧夏醫科大學護理學院，銀川 750004； 2. 湖南中醫藥大學，長沙 410128； 3.湖南省第二人民醫院，長沙 410128； 4.寧夏醫科大學基礎學院，銀川 750004）

精神分裂癥是一組病因未明的重性精神障礙，大多數患者在病情加重前期伴發睡眠問題[1]。研究[2]發現，睡眠障礙往往是精神分裂癥的先兆癥狀和伴隨癥狀，30%～80%的精神分裂癥患者存在睡眠障礙，不僅嚴重影響患者的生活質量，同時會加重其精神癥狀，影響病情的轉歸[3]。此外，有睡眠問題的個體往往會出現明顯的情緒問題，表現為抑郁、焦慮等，而精神分裂癥患者睡眠表現較其他群體更加突出[4-5]。因此，關注精神分裂癥患者睡眠問題及伴發的心理問題，并依次差異化地提出針對性的干預措施顯得至關重要。以變量為中心的研究為患者睡眠干預措施的提出奠定了基礎，但卻無法深入揭示因群體異質性造成睡眠的細微差異，不利于個性化治療。鑒于此，已有研究[6]利用以人為中心的潛在類別分析對健康個體的睡眠問題進行了探究，將存在睡眠問題的被分為異質性不同的群組。然而，對精神分裂癥患者睡眠問題的異質性研究相對較少。所以，將精神分裂癥患者作為一個整體，通過潛在的分組變量捕捉睡眠的異質性。潛在類別分析可根據外顯的行為指標來判斷個體的特征分類，從而將個體分成不同的類別[7]。近年來，潛在類別分析被逐漸運用于精神病學領域的群體異質性分類研究中[8]。因此，本研究擬通過潛在類別分析探索精神分裂癥睡眠的潛在類別，并探討不同類別在抑郁、焦慮和壓力等負性情緒上是否存在差異，以期為精神分裂癥患者睡眠問題制定更有針對性的干預措施提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用整群抽樣方法于2019 年6 月—2020 年1 月抽取湖南省第二人民醫院（4 個精神病科）住院的精神分裂癥患者進行調查，共發放問卷305份，回收獲得有效問卷299 份，回收率為98%。其中男性131 例（43.8%），女性168 例（56.2%）。平均年齡（31.8±10.9）歲，18～25 歲 93 例（31.1%），26～40歲137 例（45.8%），41～60 歲 69 例（23.1%）。本研究調查過程中所有受試者均簽署了知情同意書，并取得湖南省第二人民醫院倫理委員會的批準。

1.2 調查工具

1.2.1 匹茲堡睡眠質量量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI） 采用由 Buyss 等（1989）編制的PSQI[9]，該量表用于對失眠患者的睡眠質量進行綜合評價。包括睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、催眠藥物的使用、睡眠障礙、日間功能障礙共7 個因子，共計18 個條目。每個因子的評分范圍為0～3 分，總評分范圍為0～21 分。得分越高，表明睡眠質量越差。該量表具有良好的信效度[10]。本研究中該量表的 Cronbach’s α 系數為0.845，重測信度為0.994。

1.2.2 抑郁-焦慮-壓力量表（DASS-21） 采用由龔栩漢化的中文版DASS-21[11]，該量表包括3個分量表，共21 個條目，考察個體對抑郁、焦慮以及壓力等負性情緒的體驗程度。量表采用likert-5 點計分，所得總分數越高，說明抑郁、焦慮或壓力程度越嚴重。本研究中總量表的Cronbach’s α 系數為 0.891，3 個分量表的 Cronbach’s α系數分別為 0.771、0.787、0.756。

1.3 統計學方法

采用Pearson 積差相關分析法分析精神分裂癥患者睡眠問題與抑郁、焦慮和壓力的相關性；采用潛在剖面分析確定精神分裂癥患者睡眠的潛在類別及各類別的占比，具體采用Mplus7.4 以PSQI 中的7 個睡眠因子為觀察變量，設置1～4個類別數目進行潛在類別分析的模型擬合估計。以 K 值、似然比［（Log likelihood），Log（L）］、艾凱克信息準則（Akaike information criterion，AIC）、貝葉斯信息準則（Bayesian information criterion，BIC）、樣本校正的 BIC（aBIC）、信息熵（Entropy）指數、羅-夢戴爾-魯本矯正似然比檢驗（Lo-Mendell-Rubin，LMR）和基于 Bootstrap 的似然比檢驗（Bootsrapped Likelihood Ratio Test，BLRT）為模型適配指標。Log（L）、AIC、BIC、aBIC 值越小，表示模型擬合越好。Entropy 指數用來評估分類的精確程度，取值范圍為0～1，Entropy 指數越接近1，表示分類的準確率越高[12]。LMRp 和 BLRTp 比較n 類模型與n-1 類模型之間的擬合差異，LMRp、BLRTp 達到顯著水平（P＜0.05），表明 n 個類別模型的擬合效果要優于n-1 個類別模型。數據采用SPSS 22.0 軟件進行統計分析，不同睡眠類型精神分裂癥患者的抑郁、焦慮、壓力得分比較采用方差分析。η2作為評價方差分析效果的指標：η2=0.04 為效果較小，η2=0.25 為效果中等，η2=0.64 為效果較大[13]。

2 結果

2.1 精神分裂癥睡眠問題與抑郁、焦慮及壓力的關系

精神分裂癥患者的睡眠問題、抑郁、焦慮及壓力分值分別為（7.54±4.16）分、（10.58±8.09）分、（10.55±7.46）分和（13.29±7.20）分，患者睡眠問題得分與抑郁、焦慮及壓力得分均呈正相關（r=0.587、0.617、0.499，P 均＜0.01）。

2.2 精神分裂癥睡眠的潛在類別結果

本研究從1 個潛在類別的初始模型開始，依次增加類別數目進行分析，尋找擬合數據最佳的模型。結果表明，Log（L）、AIC、BIC、aBIC 均隨類別數目的增加而遞減。當潛在類別為3 時，LMRp和 BLRTp 值均達到了顯著性水平（P 均＜0.05），說明3 個類別的模型優于2 個類別的模型。當類別為 4 時，LMRp 和 BLRTp 不顯著，此時認為 3個潛在類別比4 個潛在類別更理想。類別數為3時，Entropy 指數為0.931，說明模型的分類精確度較好。綜上，本研究考慮選用擬合效果最佳的3個潛在類別模型，見表1。

表1 精神分裂癥睡眠問題的潛在剖面模型指標分析

從表2 可見，每個類別中精神分裂癥患者（行）歸屬于每個潛在類別的平均概率（列）為93.6%～100.0%，說明分成3 個潛在類別的結果是可靠的。

表2 各潛在類別被試（行）的平均歸屬概率（列）

由圖1 可知，3 個潛在類別在睡眠的7 個因子上的得分概率差別明顯，具有不同的特征。類別1（C1）在睡眠的7 個因子水平上的得分概率均較低，占全體被試的60.2%，根據其得分特征，將這組類別命名為睡眠良好組。相反，類別2（C2）在各因子上均具有較高的得分概率，約占全體被試的15.7%。在使用催眠藥上的得分概率高于C1 和C3，對應的條目為是否經常使用催眠藥物才能入睡，由此可以將這一類別命名為睡眠障礙-高催眠藥組。類別3（C3）在除主觀睡眠質量和睡眠潛伏期兩個因子的得分概率高于其他類別外，其他睡眠因子的得分概率均處于中間水平，低于C2 高于C1。主觀睡眠質量和睡眠潛伏期的條目內容分別是過去1 個月總的睡眠質量、從上床到入睡需要的時間、30 min 內不能入睡，所以這一類患者表現出來的睡眠問題主要是入睡困難且自我感覺睡眠質量不佳。而這一類別約占全體被試的24.1%，故將其命名為主觀睡眠不良組。

圖1 精神分裂癥睡眠3 個潛在類別的估計條件均值

2.3 精神分裂癥患者睡眠各潛在類別的抑郁、焦慮、壓力比較

不同睡眠類型精神分裂癥患者的抑郁、焦慮及壓力得分差異均有統計學意義（P 均＜0.05）。睡眠障礙-高催眠藥組患者的抑郁、焦慮和壓力得分最高，主觀睡眠不良組患者次之，睡眠良好組患者的抑郁、焦慮和壓力得分最低。從效應量大小來看，睡眠類別與焦慮的關聯性最強，其次是壓力和抑郁，見表3。

3 討論

本研究通過潛在類別分析將精神分裂癥患者睡眠劃分為3 個類別：睡眠良好組、睡眠障礙-高催眠藥組、主觀睡眠不良組，表明睡眠質量具有異質性潛在結構，可能由于睡眠問題形成原因不同而導致[7，14]。按照本研究結果，不同的潛在類別表現出不同的特征。依據4W 睡眠理論可知，影響睡眠質量的因素不僅與睡眠者的心理狀態有關，與睡眠環境也有關系，個體處于不同疾病恢復期的睡眠環境和不同心理狀態的睡眠環境導致了不同的潛在類別結構[15]。對于良好睡眠組來說，此類精神分裂癥患者表現出良好的睡眠，這類被試可能處于安靜有利的睡眠環境中，也可能心理狀態良好，對自己當下的病情感知較低，或者能夠積極調解自我，促進有利的睡眠。良好的睡眠質量有利于精神分裂癥患者淡忘痛苦的記憶，維持積極的情緒狀態[16]。因此，對于這類精神分裂癥患者，醫務人員應該倡導并鼓勵其積極維持當前良好狀態。而對于睡眠障礙-高催眠藥組的精神分裂癥患者來說，只有服藥才能入眠，是睡眠質量不好的重要表現，即在睡眠持續時間、睡眠效率和睡眠障礙3 個因子上的得分走勢類似于睡眠良好組和主觀睡眠不良組，得分概率也高，說明該組精神分裂癥患者的睡眠效率較差且存在睡眠障礙，這類精神分裂癥患者往往由于一些睡眠干擾造成睡眠中斷，深度睡眠期時長縮短，睡眠總時間減少，睡眠效率降低，表現出煩躁的睡眠狀態[17]，經常使用催眠藥可能會緩解夜間失眠癥狀，但不一定能改善患者的日間功能[18]。因此，這類精神分裂癥患者極有可能引發交叉性情緒或行為障礙，應該積極接受治療，可適當引入催眠類干預以盡量降低藥物依賴的作用。對于主觀睡眠不良組的精神分裂癥患者來說，導致這類患者睡眠質量降低的原因可能來源于其自身的人格特征、對疾患的感知等因素，主要出于主觀認知因素。已有研究[19]發現，患者人格特征等主觀因素對睡眠質量有影響，說明睡眠質量也因人而異。對于這類精神分裂癥患者，醫療人員應該積極引導其合理認知，采取適當的認知行為療法等促進精神分裂癥患者養成良好的睡眠習慣。

表3 各潛在類別精神分裂癥患者抑郁、壓力與焦慮的差異比較

本研究結果顯示，精神分裂癥患者抑郁、焦慮和壓力得分從高到低依次為睡眠障礙-高催眠藥組、主觀睡眠不良組、良好睡眠組。精神分裂癥患者的睡眠障礙與生活質量水平有關[19]，生活滿意度較低的患者其負性情緒往往較嚴重，心理狀態不佳[20]。與睡眠良好的患者相比，睡眠質量受損的精神分裂癥患者更容易存在心理和身體健康的受損[21-22]。當患者的睡眠問題較嚴重時，往往會對睡眠本身產生錯誤的認識，形成反芻思維模式，從而表現出更高的焦慮或抑郁水平[23]。同時，因為精神分裂癥患者本身對自我和他人存在更多的不合理信念，而持續存在的睡眠困擾使患者的睡眠壓力增大，更易表現出偏激心理和更高水平的負性情緒。安眠藥雖然可以緩解精神分裂癥患者的睡眠問題，卻無法將睡眠恢復到正常水平。過度依賴安眠藥睡眠的患者缺乏對藥物的合理認知，對藥物的效果過于理想化，使得他們未能充分感受到安眠藥對睡眠改善的預期效果，可能也會表現出過高水平的焦慮、抑郁等負性情緒。