超長方案中不同啟動策略對多囊卵巢綜合征患者IVF結局的影響

熊巍，廖莉婷，周遠征*，孫正怡，王含必，甄璟然，陶陶，王雪，桂婷，肖亞玲，鄧成艷，郁琦

(1.中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院婦產科，國家婦產疾病臨床研究中心，北京 100730；2.欽州市第一人民醫院 婦產科，欽州 535000)

多囊卵巢綜合征(Polycystic ovary syndrome，PCOS)是一種常見的婦科內分泌疾病。根據 2003 年鹿特丹診斷標準，我國育齡期婦女的患病率為5.6%[1-2]。患有PCOS的婦女常常合并不孕，由于其長期卵泡選擇障礙，體外受精-胚胎移植(IVF-ET)成為有生育要求的PCOS患者的重要選擇。PCOS患者在進行IVF治療時，拮抗劑方案雖然是目前推薦的首選方案，但是促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)超長方案能對垂體降調節，可更好地改善盆腔環境和子宮內膜容受性，可能更有利于胚胎著床，得到更高的臨床妊娠率，特別是對拮抗劑方案失敗的患者仍不失為一種優選的治療方案[3]。目前，有關PCOS患者應用超長方案的治療報道不多，探討該方案中應用何種類型的促性腺激素藥物啟動卵巢刺激對妊娠結局的影響尚未見報道。使用高純度尿促性素(HP-HMG)聯合重組人促卵泡生成素(rFSH)進行卵巢刺激，可以同時補充FSH和LH，現已被用于輔助生殖技術來治療不孕患者[4]。本研究針對PCOS合并不孕患者在IVF超長方案治療中，比較HP-HMG聯合rFSH與單純rFSH進行卵巢刺激啟動對IVF治療妊娠結局的區別，以探究其在輔助生殖中的應用價值。

資料與方法

一、研究對象

選擇2017年10月至2019年9月在北京協和醫院生殖中心行IVF-ET治療的PCOS患者。PCOS診斷參照2003年美國生殖醫學會(American Society for Reproductive Medicine，ASRM) 及歐洲人類生殖與胚胎學會(European Society of Human Reproduction and Embryology，ESHRE) 在鹿特丹會議上推薦的診斷標準[5]。

納入標準：(1)年齡22～42歲；(2)符合PCOS診斷標準；(3)不孕癥(正常性生活，未避孕同房超過1年的不孕者)；(4)基礎FSH(bFSH)<10 U/L；(5)經陰道超聲檢查、子宮輸卵管造影和宮腔鏡檢查證實子宮解剖形態正常，B超檢查無卵巢囊腫；(6)采用超長方案垂體降調節者；(7)男方精液常規檢查在卵巢刺激期間基本正常，或輕度少、弱精癥；(8)近一個周期未用過卵巢刺激藥物。排除標準：(1)高泌乳素血癥或其他顯著的全身性疾病(內分泌或代謝異常)；(2)合并重要臟器功能不全者；(3)生殖系統腫瘤者；(4)輸卵管積水、免疫等因素致不孕者；(5)因糖尿病、心臟病等不宜妊娠者；(6)臨床資料不完整。

本研究共納入96例患者。應用超長方案降調節，根據啟動藥物不同將患者分為兩組：應用HP-HMG(賀美奇，75 U/L，輝凌制藥，德國)聯合rFSH(果納芬，75～225 U/L，默克雪蘭諾，意大利)為研究組(HP-HMG+rFSH組，49例)；單用rFSH(果納芬，150～300 U/L)啟動者為對照組(rFSH組，47例)。

二、研究方法

1.促排卵方案：所有患者均采用超長方案，在月經第2天應用GnRH-a長效制劑(達菲林，益普生，法國)3.75 mg降調節28～36 d。降調完成標準：血清E2≤146.4 pmol/L、子宮內膜厚度≤5 mm、卵泡直徑<10 mm。啟動日檢測血清FSH、LH、E2、T水平，并行經陰道B超測量卵泡大小，啟動促性腺激素(Gn)分別用HP-HMG+rFSH或單用rFSH。使用Gn第5天超聲監測卵泡發育情況，并檢測血清LH、E2水平，調整用藥的劑量，每1～2 d行超聲監測卵泡大小并根據雌激素水平調整藥物用量。當有2個以上優勢卵泡直徑18 mm、平均每個優勢卵泡E2水平為1 101 pmol/L左右時定為HCG日，注射絨促性素(HCG)250 μg，36 h后行常規取卵；取卵后第3天超聲引導下行卵裂期胚胎移植。

2.胚胎評估：取卵后第3天對胚胎評分，Ⅰ級：胚胎發育速度正常，胚泡均勻，數目相等，胞漿均勻，無空泡，碎片不超過5%；Ⅱ級：胚胎發育正常，卵裂球均勻或近似均勻，數目均勻或近似相等，細胞質均勻，無空泡，碎片占5%～10%；Ⅲ級：胚胎發育速度大致正常，卵裂球不均勻/均勻，數目不均等/均等，細胞質中有少量空泡，碎片少于15%；Ⅳ級：胚胎發育異常，胚泡不均勻，數目不均勻，細胞質不均勻，大量液泡，碎片超過15%。有6～10個卵裂球、評分Ⅱ級以上者為優質胚胎。

3.妊娠判斷：移植后14～16 d檢測血β-HCG水平，β-HCG>5 U/L判斷為HCG陽性；移植后30 d行陰道B超檢查，可見孕囊者確定為臨床妊娠，包括宮內妊娠和異位妊娠。

4.觀察指標：患者一般資料，包括年齡、體重指數(BMI)、不孕年限、啟動日生殖激素水平；促排卵情況，包括FSH用量、Gn天數、獲卵數、受精卵數、卵裂數、優胚數等；妊娠結局，包括種植率、臨床妊娠率、異位妊娠率、早期流產率、活產率等。

受精率=受精卵數/獲卵總數×100%；卵裂率=卵裂胚胎數/受精卵數×100%；優質胚胎率=優質胚胎數/總卵裂胚胎數×100%；種植率=孕囊數/移植胚胎數×100%；活產率=活產周期數/移植周期數×100%；早產率=<37周活產周期數/移植周期數×100%；早期流產率=<20周流產周期數/臨床妊娠周期數)×100%；臨床妊娠率=臨床妊娠周期數/移植周期數×100%；持續妊娠率=孕周≥20周周期數/移植周期數×100%。

三、統計學分析

結 果

一、一般情況比較

本研究納入96例患者，其中rFSH組47例，HP-HMG+rFSH組49例，僅選取第一次新鮮移植數據進行分析。兩組患者的年齡、BMI、不孕年限、啟動日生殖激素水平比較均無統計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較(-±s)

二、臨床治療指標

1.兩組患者藥物使用情況比較：rFSH組的FSH起始劑量顯著大于HP-HMG+rFSH組(P<0.05)，兩組間FSH總量、Gn使用天數比較無統計學差異(P>0.05)(表2)。

2.兩組促排卵情況及實驗室指標比較：rFSH組獲卵數顯著大于HP-HMG+rFSH組(P<0.05)；兩組間MⅡ期卵母細胞數、受精卵數和受精率比較均無統計學差異(P>0.05)。rFSH組的卵裂數顯著大于HP-HMG+rFSH組(P<0.05)，而優質胚胎數、優質胚胎率均顯著小于HP-HMG+rFSH組(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者促排卵及實驗室指標比較[(-±s)，%]

3.兩組患者IVF-ET妊娠結局比較：HP-HMG+rFSH組的活產率(54.7%)顯著高于rFSH組(32.4%)(P<0.05)，rFSH組臨床妊娠率、持續妊娠率，種植率均低于HP-HMG+rFSH組，但差異無統計學意義(P>0.05)。rFSH組預防OHSS周期取消率(21.3%)略高于HP-HMG+rFSH組(14.3%)，但差異無統計學意義(P>0.05)；兩組移植后中重度OHSS 發生率比較無統計學差異(P>0.05)(表3)。

表3 兩組患者妊娠結局比較(%)

討 論

卵巢刺激是多囊卵巢患者輔助生殖過程中首要而關鍵的一步。目前，國外對PCOS的研究多集中在拮抗劑與短效激動劑的比較，而對長效激動劑特別是超長降調方案應用相對較少[6]。PCOS患者由于體內高LH和高雄激素使卵泡過早發生黃素化，較易閉鎖，而長效GnRH-a進行垂體降調節不易引起LH降調不全，并能夠明顯改善子宮內膜的容受性[7]。許定飛等[3]報道應用超長方案的PCOS患者，種植率和臨床妊娠率明顯高于拮抗劑方案。因此PCOS患者使用超長方案仍然有一定的臨床應用價值。但需注意超長降調節方案不但會引起FSH的抑制，而且會使部分患者在卵巢刺激周期啟動時血清LH水平降低。LH在卵泡正常發育、排卵中扮演和FSH同等重要的作用。若LH水平過低，可能導致卵泡發育不均，卵巢反應低下，卵母細胞質量下降，子宮內膜發育同步性欠佳，降低妊娠率，增加早期流產率[8-9]。龔斐等[10]的研究顯示，患者使用改良超長方案聯合rFSH和rLH刺激卵泡發育能獲得滿意降調節、提高卵母細胞質量、提高臨床妊娠率、減少OHSS發生。但近來學術界在卵巢刺激過程中補充LH仍存有爭議。造成研究結果不一致的原因主要如下：(1)LH與FSH的比例似乎對結果有顯著影響，但LH與FSH的最佳比例尚未達成共識；(2)各種研究中補充的LH藥物類型各不相同。大多數研究主要比較的是rLH+rFSH和單用rFSH，或HMG與rFSH單獨比較[11-13]，目前還尚未發現在多囊卵巢患者中應用HMG+rFSH與rFSH進行卵巢刺激的比較研究。HP-HMG以HCG的形式提供外源性LH活性，以1∶1比例提供FSH和LH[14]。HP-HMG中HCG能與LH受體結合時間較LH更長，且半衰期長于LH，作用時間也比LH更持久[15]。因此，我們的研究聚焦在卵巢刺激啟動時聯合使用HP-HMG+rFSH與單用rFSH對IVF結局影響的比較。

本研究發現，rFSH組的獲卵數顯著大于HP-HMG+rFSH組，但該組的優質胚胎數并沒有隨之增多。相反，HP-HMG+rFSH組獲得優質胚胎的個數和比例反而優于rFSH組。其可能的原因是rFSH比HP-HMG在促進獲卵數方面的效能更高，但卵母細胞數目的增加并不意味著一定可以轉化為優質胚胎數目的增加。這與之前Li等[16]、Platteau等[17]報道基本相符。多囊卵巢患者卵巢刺激后卵母細胞成熟度可能并不盡如人意。卵母細胞質量差，受精率低，流產率高仍然是PCOS患者在接受IVF治療時的主要問題[18]。Sunkara等[19]分析了400 135個IVF治療周期，發現獲卵數與活產率呈非線性關系，獲卵數超過合適范圍，活產率將明顯下降。Ji等[20]的研究也證實了這一觀點。提示我們，卵巢刺激的目標不應因追求獲得卵母細胞數量的最大化，而忽視了卵母細胞的質量及發育潛力。

Kollmann等[21]研究認為，HP-HMG在改善多囊卵巢患者的胚胎質量、提高其持續妊娠率和活產率方面優于rFSH。這可能與HP-HMG能降低胚胎碎片化有關。HMG有足夠的LH水平與FSH產生協同作用，促進卵丘顆粒細胞和卵母細胞漿發育，進而提高了卵母細胞的質量和胚胎質量[22]。另外，在卵巢刺激早期就開始添加HP-HMG可能會帶來其他獲益。在早期添加HCG一般需要在第6天才達到血漿穩態，而與此同時特異性顆粒細胞受體也剛剛形成[23]，此時HCG可支持較大卵泡的生長并促進其成熟，因此能有利于卵泡的篩選，并促進卵泡發育，從而可增強卵巢反應性并改善妊娠結局。最近的研究表明，卵巢刺激早期使用HP-HMG與活產率提高相關[24-27]。這可能也正是本研究中HP-HMG+rFSH組臨床妊娠率、持續妊娠率、種植率、活產率高于rFSH組的原因。本研究為補充外源性HP-HMG可能減少獲卵數但可提高卵母細胞質量的理論提供了支持，同時也表明外源性LH活性在改善卵母細胞的質量方面起著重要作用。

由于PCOS的病理生理和臨床特征，患者常表現為長期卵泡選擇障礙，募集的卵泡停滯在小竇卵泡階段，小卵泡不完全閉鎖[28]。PCOS患者的卵巢刺激的藥物閾值較窄，在卵巢刺激過程中很容易出現對刺激藥物的抵抗和/或過度反應[21]。FSH劑量較小時常出現卵巢內小卵泡的募集增加，小卵泡過多，而優勢卵泡不足。一旦稍微超過臨界值，容易出現多個卵泡同時發育，雌激素濃度劇增發生OHSS等嚴重并發癥。與正常婦女相比，PCOS患者有更高的周期取消率[29]。同樣，本研究中rFSH組因存在OHSS風險取消移植的患者比例高于HP-HMG+rFSH組，但由于樣本量較少，差異未達到統計學意義。有文獻提示，LH在早卵泡期減少小卵泡的募集，加強優勢卵泡的選擇；在晚卵泡期促進大卵泡的發育，減少獲卵數，因此也降低了OHSS的風險[30]。卵巢刺激周期中加入HP-HMG可提高LH活性。Turkcapar等[31]發現在對多囊卵巢患者的卵巢刺激過程中使用HMG能明顯降低OHSS的發生，這與我們的研究結果一致。由于對OHSS高風險的患者采取了一些預防措施，包括取消移植、給予藥物治療等，因此在本研究中，兩組中重度OHSS的發生率相似。

綜上所述，PCOS患者使用rFSH獲得的卵母細胞數量多于使用HP-HMG+rFSH者，但HP-HMG+rFSH能改善胚胎質量，提高活產率，還可能降低OHSS周期取消率。因此可推測，HP-HMG聯合rFSH的方案可能在超長方案降調節后改善PCOS患者的胚胎質量，提高活產率。未來希望擴大樣本量進行設計嚴格的前瞻性多中心的研究，進一步確定其臨床應用價值。