子宮肌瘤合并卵巢腫瘤伴ROMA指數高風險患者術式的選擇

楊宇萍，鄧姍

(1.黔東南苗族侗族自治州人民醫院婦科，黔東南州 556000；2.中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院婦產科，國家婦產疾病臨床研究中心，北京 100730)

病歷摘要

患者肖某，47歲，已婚，G1P1。因“發現子宮肌瘤10余年，經期延長2年”于2020年11月12日就診于北京協和醫院婦科內分泌門診。

既往月經規律，7 d/30 d，量中，無痛經。2010年體檢發現子宮肌瘤，單發，直徑約2 cm，無自覺癥狀，未定期體檢。近2年間斷出現經期延長至12～13 d，量少淋漓，無經量增多及周期紊亂；無腹痛、尿頻、便秘，無頭昏、乏力等癥狀。

入院婦科檢查：子宮增大如孕12周，雙附件區未觸及明顯包塊。經陰道超聲示：子宮多發肌瘤(較大者7.0 cm×3.7 cm)，似多個融合，子宮內膜1.1 cm。盆腔MRI示：右附件可見類圓形長T2信號影，大小約3.7 cm×3.3 cm(圖1A)，考慮右卵巢囊腺瘤可能；子宮形態飽滿，肌層及漿膜下可見多發類圓形等T1短T2信號，最大截面約7.1 cm×4.2 cm，DWI信號不高，內膜無明顯增厚，結合帶完整(圖1B)，考慮多發子宮肌瘤(以6型為主，前壁下段可見一2～3 cm的4型肌瘤)。同期血清腫瘤標志物：AFP、CA125、CA19-9、CEA、HE4均正常；卵巢惡性腫瘤風險預測(ROMA)指數17.3%(提示高風險)。月經第5天生殖激素水平：FSH 26.3 U/L、LH 8.01 U/L、P 4.49 nmol/L、E258.72 pmol/L、PRL 40.87 nmol/L、T 2.43 nmol/L。HGB 148 g/L。TCT、HPV均陰性。

A：橫斷面，右側卵巢腫瘤可見，呈囊性，邊界清楚(箭頭示)；B：矢狀面，子宮宮體形態大致正常，多發漿膜下肌瘤，前壁下段肌壁間肌瘤(箭頭示)對結合帶影響不大。圖1 MRI影像

患者雖無生育要求，但強烈要求保留子宮，而對于ROMA指數高風險顧慮較大，有意切除雙側附件。經專業組討論，對于此圍絕經期患者，可以接受其要求，擬擇期入院行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術+雙附件切除術。

病例警示

一、ROMA指數的臨床價值

卵巢惡性腫瘤風險預測(ROMA)指數是結合CA125和HE4兩個腫瘤標志物的檢測結果，并根據絕經狀態運用相應計算方法解讀結果，預測卵巢癌風險的一項指標，絕經前≥13.1%時為惡性腫瘤高風險，絕經后≥27.7%時為惡性腫瘤高風險[1]。目前北京協和醫院采用瑞士羅氏公司(Roche Group)ROMA指數計算標準，絕經前≥11.4%為高風險，絕經后≥29.9%為高風險[2]。

美國FDA于2011年批準將ROMA指數用于女性附件包塊的惡性預測評估[3]。經過十年來的臨床研究證實了此方法的可行性，目前在全球廣泛使用。綜合國內外文獻資料[4-7]，歸納其診斷性能相關指標參見表1，支持使用ROMA指數改善臨床決策的價值，尤其是對于早期卵巢癌和絕經后的患者。

表1 ROMA指數預測惡性卵巢腫瘤風險的診斷性能指標[4-7]

近年來有研究顯示，血清HE4敏感性及特異性均明顯優于CA125，尤其對于早期卵巢癌和合并子宮內膜異位癥的患者[8]。但HE4仍會受年齡、吸煙或使用避孕藥的影響，必要時需要校正。惡性危險指數評分(RMI)雖在絕經狀態和血清CA125水平基礎上又結合超聲、CT、MRI等影像學特征，但由于存在人為因素影響以及尚無標準化審核系統等緣故，RMI的可重復性和敏感性并不滿意。而CA125聯合HE4，其敏感性及特異性均已處于較高水平，再結合絕經狀態計算出ROMA指數，可進一步減少單一因素所導致的假陽性率，提高術前診斷的準確性。

綜上所述，ROMA指數作為客觀的風險評估工具，具有更高的敏感性和診斷符合率，并且可以糾正由于吸煙或使用避孕藥引起的HE4變化，是目前診斷卵巢癌最有效的生物學診斷工具。結合該病例47歲，ROMA 17.3% 提示高風險，患者也有意切除雙側附件，有手術指征，選擇行雙側附件切除術，可早期明確病變性質，并且避免日后因卵巢惡性腫瘤需再次手術的風險。

二、機會性子宮切除的利與弊

近年來研究證明，子宮不僅是一個生殖器官，還是內分泌器官，能參與調節局部及全身的生理過程[9]。理論和臨床研究發現，子宮切除后易發生卵巢功能減退，約1/3的患者更年期綜合征的發生時間約提前2年，卵巢功能衰竭的年齡約提前4年[9-10]。子宮肌瘤是婦科最常見的需要手術治療的良性腫瘤，對于年輕、尚未完成生育、伴有癥狀的女性而言，保留子宮的肌瘤剔除術可作為首選治療方式。但近年來，越來越多已完成生育的女性，甚至圍絕經期或已經絕經的女性，也有比較強烈和明確的保留子宮的意愿，也就對傳統的思維模式和處理決策帶來了沖擊。所以，應該嚴格掌握子宮及卵巢切除的指征，將維護女性身心健康重視起來。然而，機會性子宮切除是否值得推行呢？總結國內外相關文獻得出結論，保留子宮的“利與弊”往往是相對的，主要體現在以下幾個方面：

1.保留子宮對維護女性尊嚴有益。子宮特殊的“社會-性-心理”地位，在女性的整個生命周期中扮演著重要的角色。對于很多女性而言，決定是否行子宮切除手術確實是一個艱難的過程，需要經歷無數次的心理斗爭，最終才能做出一個理性的選擇。值得注意的是，特別是那些合并有精神障礙性疾病、個性脆弱、過分焦慮的患者，術后更容易出現抑郁、焦慮、性功能減退等問題，因而對于此類患者，術前給予必要的心理疏導顯然是非常重要的[10]。

2.保留子宮有利于保持盆底支持結構的完整。子宮切除術后可能導致盆腔器官脫垂，發生尿失禁、排便困難等癥狀。雖然對有正常解剖支持的女性實施子宮切除手術，將來發生脫垂的風險尚不明確，但因盆腔器官脫垂而行子宮切除手術，后續再發脫垂的風險最高[11]。有研究發現，在行子宮切除術的同時對陰道斷端組織提供額外的支持，可以降低盆腔器官脫垂的復發率和再手術率，但因增加了附加程序，圍手術期并發癥的發生率也相應增加[12]。

3.大多數接受子宮切除術的患者稱婦科癥狀和性功能得到改善，且總體滿意度高。對于子宮內膜異位癥和子宮腺肌癥的患者，保留子宮增加疼痛復發的可能性，反而影響性生活[13]。所以，對于原本合并嚴重疼痛等癥狀的患者而言，切除子宮使其從痛苦中解脫，可能有更好的術后體驗(包括性生活方面)，而對于原本沒有顯著癥狀的子宮肌瘤患者而言，可能就是另外一種情況。也有一部分接受子宮切除手術的女性，可能會因為子宮陰道神經叢的破壞、缺少宮頸粘液潤滑以及失去了宮頸的觸碰體驗等因素，從而影響性喚起，導致性生活質量下降，故而覺得自己遭受了損失[9]。

4.卵巢除了生殖功能以外，其內分泌功能對于女性也非常重要。從保持卵巢血供角度而言，保留子宮避免了切斷子宮固有韌帶，其內血流有利于維持卵巢功能。研究發現，接受了子宮切除手術的女性發生卵巢功能降低(定義為FSH≥40 U/L)的風險是具有完整子宮女性的近2倍；隨訪5年后發現，絕經時間比未接受子宮切除手術的女性提前近4年[14-15]。

5.已有研究報道，子宮切除術與心血管疾病并發癥呈相關性，該風險升高獨立于卵巢切除術[16-17]。接受子宮切除的女性并發肥胖癥、高脂血癥、高血壓病、心律失常、冠狀動脈疾病的風險略微升高。這些影響在35歲或之前接受子宮切除手術的女性中尤為顯著，她們發生冠狀動脈疾病和充血性心力衰竭的風險分別是未切除子宮女性的2.5倍和4.6倍[18]。以此得知，心血管危險因素的微小變化可能具有累積效應，并且與年齡呈相關性，越早切除子宮，并發心血管及代謝疾病的風險越高。

世界各地每年都有很多女性因各種疾病需要接受子宮切除術，在權衡術式本身優缺點的同時，應結合患者的意愿與需求，最終給予其身心獲益最大的治療方案。以此為出發點，將為維護社會和諧、促進醫患關系的良好發展起到重要的作用。