基于循證構建ICU機械通氣腸內營養患者誤吸查檢單及應用效果評價

米元元 明耀輝 朱麗群 李巧云 黃培培 李傳圣

(1.鄭州大學公共衛生學院，河南 鄭州 450001；2.華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院重癥醫學科，湖北 武漢 430022； 3.江蘇大學附屬醫院護理部，江蘇 鎮江 212001； 4.浙江省人民醫院手術室，浙江 杭州 310014；5. 煙臺毓璜頂醫院重癥醫學科，山東 煙臺 264000)

誤吸是指數量不等的液體或小體積固體意外地通過聲門進入下氣道的一種不良事件，其結果會導致嗆咳、吸入性肺炎、肺部感染甚至即時窒息的發生，使患者的病情加重甚至危及生命。誤吸后病人即刻出現嗆咳、呼吸急促、面色發紺等缺氧表現，嚴重者會窒息。由誤吸所致的肺炎，即吸人性肺炎，占肺炎住院患者的5%～15%[1]，病死率為20%～65%[2]。危重患者由于病情的原因，需留置各種管道，如喂養管、人工氣道管等，患者的吞咽和咳嗽反射功能功能人為被破壞。機械通氣期間發生誤吸的風險高達11.4%[3]。國內有文獻[4]報道：住院患者的誤吸發生率是14.57%。國外研究[5-6]顯示，在進行腸內營養治療期間，容易發生誤吸，從而導致吸入性肺炎。譚廟琴等[7]的研究結果顯示：ICU護士對誤吸的高危因素如藥物鎮靜、意識不清、胃殘余量的認知率和氣管切開、機械通氣分別為71%、83%、74%、61%，腸內營養期間翻身需抬高床頭的預防措施的掌握率為19%。蔡辛培[8]等的研究結果指出：ICU護士對誤吸相關知識的掌握尚需進一步提高,管理者應制定統一預防誤吸的操作指南,規范日常護理操作,強化護士培訓,以提高護理質量,降低ICU病人誤吸的發生率；潘婕等[9]的橫斷面調查結果顯示: 醫院或科室對防誤吸工作已開始關注，但31 家醫院護士對誤吸高危患者標識情況低于60%，ICU護士對誤吸高危因素標識率低于80%，部分護士對防誤吸的護理工作了解不多，存在一些防誤吸護理知識空白點，對臨床經常發生患者誤吸情況的防誤吸護理關注內容、護理操作等方面掌握不夠扎實。為了更好地規范在機械通氣同時給予腸內營養期間誤吸的管理和預防，我科以循證護理學為理論基礎，結合國內外文獻，設計并使用了ICU機械通氣腸內營養患者誤吸查檢單(簡稱ICU誤吸查檢單)，探討該查檢單的臨床應用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用目標抽樣的方法選取2020年1-12月入住我科的ICU患者共計126例， 2020年1-6月納入的患者作為對照組，2020年7-12月納入的患者作為觀察組。納入標準：(1)年齡≥18歲。(2)接受機械通氣且實施腸內營養支持治療。(3)ICU預期治療時間>7 d。(4)自愿參與本研究的患者。排除標準：(1)既往診斷胃食管反流的患者。(2)使用全腸外營養支持的患者。本研究樣本量計算方法：采用PASS 15.0軟件，使用率差的優效性檢驗模型，將目標檢驗功效(target power)設定為0.80，檢驗水準α為0.05，通過既往文獻回顧，確定P1為0.076 9，P2為0.294 9[10]，并按照1∶1分組確定兩組樣本量，考慮15%的失訪率，經計算分析，最終確定兩組的最小樣本量均為43例。本研究實際納入研究的患者97例，其中對照組51例，觀察組46例。2組患者在年齡、性別、BMI、APACH II評分、入科方式、氣道類型、神志意識、肌松藥應用、腸內營養喂養途徑和機械通氣(mechanical ventilation ,MV)時間等基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組 患者入科后，接受常規治療及護理，包括口腔護理、持續動脈壓力監測、糾正電解質平衡、抗感染治療、營養支持等。

1.2.2觀察組 患者入科后，在常規治療及護理的基礎上，采用查檢單。查檢單的設計方法和使用方法如下。

1.2.2.1誤吸查檢單的設計方法 運用循證護理學的方法，借助循證問題開發工具PICO[11]提出預防ICU機械通氣患者誤吸預防問題: P(人群)：ICU機械通氣的患者；I(Intervention)/C(Comparation)：使用什么方法可以預防或管理誤吸；O(Outcomes):誤吸發生率及其并發癥(如吸入性肺炎)是否減少；S/D(Study design)：指南 (近5年)、臨床決策、證據總結、最佳臨床實踐信息冊、系統綜述/系統評價及與誤吸及其并發癥預防和管理密切相關的原始研究等。按照證據金字塔6S模型[12]，逐級檢索BMJ Best Practice、Up To Date、Joanna Briggs Institute循證衛生保健中心數據庫(JBI)、國際指南圖書館、美國指南網、英國國家臨床醫學研究所指南庫、Cochrane Library、PubMed、荷蘭醫學文摘數據庫(Embase)、護理文獻累積索引數據庫(CINAHL)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)等。其中，英文檢索詞為 “aspiration/Respiratory Aspiration/Respiratory Aspiration of Gastric Contents/Aspiration of fluid/Respiratory Aspiration of Gastric Contents/Aspiration of liquid/Aspiration Pneumoni*”“hospitalized/adult patient/critically illness/critical ill patient*/ICU”“management/Nursing/ prevention”；中文檢索詞為“誤吸/吸入性肺炎”“危重癥患者/加強治療病房/重癥監護室”“護理/治療/管理/預防”。由2名循證研究人員獨立評價文獻質量，意見不一致時由院內循證護理小組裁決。最終進行證據匯總、綜合，形成ICU機械通氣患者誤吸預防及管理最佳證據[13]。由誤吸審查小組所有成員對每項證據條目，按照可行性、適宜性、臨床意義和有效性進行多次篩選，形成最終的ICU誤吸查檢單，包括8個方面的內容，(1)一般資料：床號、姓名、住院號、性別、年齡、身高、體重、APACH II評分、診斷及病人來源。(2)氣道信息：氣道方式、開始和結束通氣時間、氣囊壓力及聲門下分泌物吸引。(3)神志：昏迷時填寫GLass評分。(4)體位及床頭高度。(5)鎮靜：是否使用鎮靜藥物、鎮靜評分。(6)肌松：是否使用肌松藥物及藥物名稱。(7)腸內營養：EN商品名、輸注方式、喂養途徑、7 d目標喂養量-實際喂養量、喂養速度、胃殘留、是否使用促胃動力藥物。(8)誤吸結局：是否發生誤吸、誤吸的判斷依據。見表1。

表1 ICU機械通氣患者誤吸查檢單

1.2.2.2誤吸審查小組的成立與培訓 由于誤吸查檢單涉及到監護、護理、治療及預防等多個方面，因此，成立以護士為主導的醫生、護士共同組成的誤吸審查小組。科主任擔任組長，負責指導及人事協調；護士長擔任副組長，負責誤吸查檢單的使用培訓、執行督導；小組成員包括全體醫生、護士；ICU專科小組呼吸治療小組和腸內營養小組全體組員為特別督導護士。培訓的主要內容為誤吸管理和預防相關知識以及相關評估表的使用。包括：(1)ICU患者誤吸研究進展[14]、機械通氣患者誤吸預防及管理最佳證據總結[13]。(2)床頭高度或體位對患者誤吸的影響[15-16]。(3)腸內營養輸注方式及喂養途徑的選擇[17-18]等相關專業知識。培訓方式為小班授課、晨會提問、病例分析等，并通過微信平臺推送誤吸相關專業知識，鼓勵學習積極性。小班授課通過每周一課三講的方式普及到每位醫護人員，總共3個學時；晨會期間通過隨機提問的方式提醒所有成員溫故知新，時間持續1周；病例分析利用全科每月科會時進行，同時進行操作示范，共1學時。培訓完畢后在規定時間內進行考核，考核內容均基于ICU機械通氣患者誤吸最佳證據內容設定，考核不合格者予以補考。通過培訓，誤吸審查小組成員均掌握了誤吸預防和管理的相關專業知識，并能正確地使用誤吸查檢單進行資料信息的收集、評估和記錄。

1.2.2.3查檢單使用方法 2020年6-12月將其應用于入住ICU機械通氣腸內營養支持的患者。(1)發放填寫：對于首次使用機械通氣的患者(包括入科時即使用機械通氣和入科時不使用機械通氣，入科后由于病情進展改為機械通氣者)，由管床責任護士填寫該患者的誤吸查檢單。(2)督導核查：每日15∶30由特別督導護士對納入患者的誤吸查檢單完成情況進行檢查，查看有無錯漏，信息填寫是否及時屬實。對于誤吸查檢單信息和病人狀態不一致者，督導護士有責任追問原因并進行跟蹤反饋，如實記錄。查檢單第2部分“機械通氣結束時間”為患者最后一次停用呼吸機且24 h內未再使用者。(3)每班交接：為保證誤吸查檢單的信息填寫真實及時，由當班管床責任護士及時填寫，交班時特別交代。誤吸查檢單第7部分“7天目標喂養量-實際喂養量”由夜班護士總結整天出入量時填寫。(4)回收整理：患者出科(轉科或出院或死亡)或當患者出現誤吸時，由當班責任護士負責回收誤吸查檢單。(5)存檔：誤吸查檢單回收、數據整理統計、計算后，由督導護士按填表日期排序整理并按照《衛生部關于醫療文書的保存要求》，在科室存檔后保存2年。若患者發生誤吸，則立即停止腸內營養輸注，行氣道內吸引及口鼻腔吸引，幫助患者排出氣道內異物，必要時行纖支鏡下氣道吸引及肺泡灌洗。無創通氣患者視情形可改為氣管插管，以利于氣道吸引，保證氧氣吸入，嚴密監測生命體征。

1.2.2.4誤吸查檢單執行質量控制 誤吸查檢單執行督導及質控護士由本循證項目研究者聯合腸內營養小組護士共同構成。組長由高年資的專科護士或高級護士擔任，組員經過長年累月的培訓和多次考核，其中2人為腸內營養專科護士，1人為呼吸治療師，均已具備相關領域的專業水平，并能夠指導其他同事在本專業領域的規范操作。此項目由循證護理小組和腸內營養小組共同牽頭主持，每天會安排其中1位小組成員完成誤吸查檢單的執行督導及質控。質控內容重點放在現場查看查檢單的填寫完整情況及其真實性。

1.3評價標準

1.3.1護士操作依從行為

1.3.1.1氣囊壓力的合格率 采用囊內壓測壓表進行監測氣囊壓力，以25～30 cm H2O為合格，低于或者高于該數值均為不合格。氣囊壓力合格率=(同一組氣囊壓力合格人數/同一組總人數)×100%。

1.3.1.2聲門下分泌物吸引執行率 聲門下分泌物吸引主要適用于氣管切開的患者。每4 h給予患者間斷聲門下吸引[19]，聲門下吸引頻率≤4 h/次為合格，>4 h/次為不合格。聲門下分泌物吸引執行率=(同一組實際執行聲門下分泌物吸引的人數/同一組氣管切開的總人數)×100%。

1.3.1.3床頭抬高的合格率 床頭抬高角度以30°為標準，≥30°為合格，<30°為不合格。床頭抬高合格率=(同一組床頭抬高合格人數/同一組總人數)×100%。

1.3.1.4促動劑的應用比例 胃動力藥的主要作用是促進胃排空，改善腸內營養喂養不耐受。促動劑的應用比例=(同一組應用促動劑人數/同一組總人數)×100%。

1.3.1.5胃殘余量監測執行率 胃殘余量檢測主要適用于腸內營養的患者。每次實施腸內營養前及實施腸內營養過程中每4 h給予胃殘余量監測[20]。按規定頻率執行為合格，反之為不合格。胃殘余量執行率=(同一組實際執行胃殘余量監測的人數/同一組腸內營養的總人數)×100%。

1.3.2誤吸的發生率 誤吸的診斷標準[21]：患者在腸內營養過程中出現嗆咳、憋喘、呼吸加快口唇紫紺的癥狀(排除因痰液阻塞等呼吸系統的病情變化)，口腔或鼻腔中有鼻飼液殘留物，或吸痰發現痰液中有鼻飼液殘留物。誤吸發生率=(同一組發生誤吸人數/同一組總人數)×100%。

1.4統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料，用均數±標準差表示，兩組間采用t檢驗；計數資料以頻數、百分比進行描述，兩組間采用χ2檢驗及連續性校正χ2檢驗或Fisher檢驗，以P<0.05代表有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者的一般資料比較 見表2。

表2 兩組患者的一般資料(n=97) 例(%)

2.2兩組護士操作依從行為比較 見表3。

表3 兩組護士操作依從行為比較(n=45) 例(%)

2.3誤吸發生率 使用查檢單前后，共計6例患者發生誤吸，其中，對照組5例(9.8%)，觀察組1例(2.17%)，患者誤吸的發生率由9.80%降至2.17%，兩組患者誤吸發生率差異無統計學意義(χ2=1.290,P=0.256)。

3 討論

3.1誤吸查檢單能提高護士預防誤吸的意識，規范護理操作行為 誤吸的發生與多個因素相關，對進行機械通氣同時使用腸內營養治療的患者來說，誤吸的影響因素更是錯綜復雜，每一個因素都有可能導致誤吸的發生，或增加誤吸發生的概率。在ICU護理工作中，由于患者的病情危重、治療繁多，除了使用多種高級生命支持設備和搶救藥物，ICU還普遍存在人力不足的問題[22]，使得護理工作人員偶爾難免顧此失彼，不能面面俱到。鑒于此，我科設計了一種基于循證的、集束化的、簡明清晰的查檢單來指導和提醒臨床護士工作。誤吸查檢單的設計，使得管床護士能夠按照表格內容來執行此類誤吸高風險病人的預防措施。在執行預防措施時，可以隨時逐條查對，防止漏項；查檢單條目清晰，能夠有效地指導護士關于誤吸預防所需要關注的重點；每班交接時，誤吸查檢單的使用能夠提醒接班者執行統一的誤吸預防措施，使得誤吸的預防呈現序貫性，有利于誤吸預防措施的完整執行，也有利于誤吸預防標準流程的建立，規范護理人員的操作；在使用誤吸查檢單的過程中，班班交接，相互提醒，督導護士的質控檢查以及由于長時間使用查檢單而形成的思維定式，使得護理人員對于預防誤吸的意識不斷增強，預防誤吸的依從性不斷提高。本研究表1顯示，查檢單的查檢內容重點關注的是實施腸內營養過程環節以及人工氣道管理環節，包括人工氣道患者氣囊內壓力是否維持正常水平、是否對患者進行聲門下分泌物吸引、機械通氣腸內營養期間床頭高度、胃殘余量監測等。由表3可知，在使用查檢單以后，護士在聲門下分泌物吸引、床頭抬高、胃殘余量監測等操作的依從性、準確性方面均顯著提高，該結果也證實本查檢單具有警示、提醒的作用。

3.2誤吸核查單可降低ICU機械通氣腸內營養支持患者的誤吸發生率 誤吸一旦發生，致死率極高。本研究設計的核查單，重點是預防重癥患者誤吸的發生。根據前期查找的循證證據，在誤吸預防和管理方面，包括了體位管理(床頭抬高30°～45°)、聲門下分泌物吸引、鎮靜水平、肌松藥物使用管理、促胃動力藥物應用、腸內營養胃殘余量監測等方面，與張瀅瀅[23]等的研究結果相一致。由表3可知，本研究在維持氣囊壓力方面差異有統計學意義，氣囊壓力的有效維持能夠有效阻止分泌物的滲漏，減少患者發生誤吸的風險。在體位管理和聲門下分泌物吸引方面，該查檢單對每班責任護士進行核查，以確保患者無特殊禁忌的情況下，常規執行該兩項操作；在鎮靜水平和肌松藥物使用管理方面，要求護士盡可能最低限度的使用鎮靜劑和肌松藥；在胃殘余量監測方面，要求護士動態評估患者的胃殘余量，根據監測結果，調整ICU患者腸內營養的喂養方案，從而避免因胃殘余量過多導致的惡心、嘔吐，進而將腸內營養制劑吸入氣道。通過對以上護理操作環節進行查檢，共同預防誤吸的發生。本研究顯示，在使用該查檢單后，誤吸發生率從9.80%降至2.17%，兩組無統計學差異，該結果與劉悅等[24]的研究結果不一致，分析原因可能與本樣本量較小有關，建議在今后的研究中擴大樣本量，對此問題進行進一步探討并驗證。這也間接地揭示了目前的臨床操作實踐與ICU機械通氣患者誤吸管理及預防中的證據差距過大，需要今后對該問題進行重點改進。

3.3需注意的問題 首先，該查檢單的研究人群為ICU機械通氣的患者，因此臨床情境具有一定的局限性，并不適用于神志清楚可自主呼吸老年患者或吞咽功能障礙的患者。建議在使用該查檢單前，醫務人員還需對機械通氣患者患者的基礎疾病進行評估，如腦卒中患者、老年癡呆患者等，同時還要考慮患者的個體差異，如口咽部、甲狀腺及聲門術后患者，以及是否機械通氣、管飼腸內營養等，以便基于誤吸核查單制定個性化的誤吸干預及預防計劃。其次，誤吸預防及管理知識還需要加強培訓，只有通過系統化學習，才能夠加深護士對誤吸的認知，進而轉變臨床護士對誤吸的行為干預。最后，本研究查檢單的設計是基于循證護理方法最佳證據形成，環節雖然具有科學性、嚴謹性，但考慮到醫學研究的的不斷更新和發展，該查檢單也需要與時俱進，不斷優化和更新，以更有效地提高患者護理質量。