MOG抗體陽性視神經脊髓炎譜系疾病MRI特征

吳寒， 陳桂玲， 楊明， 郭虎， 高修成

視神經脊髓炎譜系疾病(neuromyelitis optic spectrum diseases，NMOSD)是一種不同于多發性硬化(multiple sclerosis，MS)的高致殘中樞神經系統自身免疫性疾病。目前認為髓鞘少突膠質細胞糖蛋白(myelin oligodendrocyte glycoprotein,MOG)是NMOSD的一種特殊靶抗原[1]。MOG-IgG陽性與經典水通道蛋白4抗體(AQP4-IgG)陽性NMOSD患者具有不同的臨床特點，發病機制可能存在不同，因此越來越多的學者提出它是一類獨立存在臨床實體[2,3]。由于兒童正處于髓鞘發育和免疫系統不斷完善的階段，其臨床及影像表現也較成人更為復雜。MRI對本病具有重要的診斷價值[4]，但單純MOG-IgG陽性NMOSD兒童患者影像學特點的國內外研究極少且僅限于個案報道。本研究回顧性分析本院11例患兒治療前后MRI影像學特征，以期提高對該病的認識，提高診斷準確率。

材料與方法

1.一般資料

回顧性分析2010年2月-2020年8月經臨床確診的AQP4-IgG陰性、MOG-IgG陽性NMOSD住院患兒11例，其中女8例、男3例，年齡5～14歲，平均(8.3±3.1)歲。首發癥狀以頭暈伴嘔吐、無熱驚厥或行走不穩等中樞神經系統癥狀最多見(6例)；其次為視力受損(4例)，其中2例以中樞神經系統癥狀和視力受損同時起病。另有1例患兒以雙下肢進行性乏力為首發癥狀。

2.影像學方法

所有患兒在接受免疫治療前完成頭顱MRI平掃，6例行眼眶MRI平掃，8例行脊髓MRI平掃。接受治療至少2周后所有患兒均行頭顱MRI復查，6例行眼眶MRI復查，2例行脊髓MRI復查。

采用Philips Ingenia 3.0T(8例)及Siemens Avanto1.5T(3例) MRI掃描儀，患兒取仰臥位，頭先進。主要掃描序列和參數。

頭顱：軸面T1WI翻轉恢復序列(TR 2000 ms，TE 20 ms或TR 3850 ms，TE 7.3 ms)，軸面T2WI自旋回波序列(TR 4000 ms，TE 110 ms或TR 6270 ms，TE 139 ms)，軸面T2FLAIR序列(TR 8500 ms，TE 130 ms或TR 8000 ms，TE 92 ms)，矩陣432×432，視野200 mm×200 mm，層厚5 mm，層間距1 mm；軸面DWI平面回波序列(TR 2594 ms，TE 87 ms或TR 3500 ms，TE 99 ms)，b值0、1000 s/mm2， 矩陣192×192，視野230 mm×230 mm，層厚5 mm，層間距1 mm。

脊髓：矢狀面T2WI自旋回波加壓脂序列(TR 3445 ms，TE 60 ms或TR 4480 ms，TE 74 ms)，矩陣768×768，層厚3.5 mm，層間距0.3 mm；軸面T2WI自旋回波加壓脂序列(TR 5237 ms，TE 93 ms或TR 7344 ms，TE 102 ms)，矩陣320×320，層厚4 mm，層間距1 mm。

眼眶：軸面T2WI自旋回波加壓脂序列(TR 3000 ms，TE 80 ms或TR 4000 ms，TE 86 ms)，矩陣320×320，視野140 mm×140 mm，層厚2 mm，層間距0.2 mm；斜矢狀面T2WI自旋回波加壓脂序列(TR 2462 ms，TE 60 ms)，矩陣240×240，視野140 mm×140 mm，層厚2 mm，層間距0.2 mm。

結 果

1.實驗室檢查結果

患兒行血清抗體(9例)和/或腦脊液抗體檢查(7例)，結果均顯示MOG-IgG陽性，AQP4-IgG和髓鞘堿性蛋白抗體(MBP-IgG)陰性。

2.治療前MRI表現

接受免疫治療前MRI檢查提示5例患兒僅腦實質受累；3例患兒腦實質和視神經同時受累，另有1例同時累及脊髓；1例為腦實質和脊髓同時受累；1例僅視神經受累。

累及腦實質共10例：病變主要位于雙側大腦皮層下白質(頂葉7例，額葉4例，顳葉3例，枕葉2例)，部分同時累及基底節區(4例，主要包括丘腦、殼核、內囊及外囊)、小腦白質(4例)及腦橋(2例)。

病變分布特點為多發且非對稱。7例病變形態表現為無定形片狀，邊緣不規則，邊界不清，病變T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，FLAIR為著(圖1)，部分可彌散受限。3例表現為多發大小不等腫脹性斑塊，其內信號均勻，邊界清晰，未見明顯彌散受限及占位效應(圖2、3)。

圖1 男，9歲。a) 頭顱MRI平掃TIWI示右側頂葉皮層下白質內見大片狀低信號影； b) T2WI示病灶呈均勻一致高信號，邊界尚清，累及鄰近多個腦回皮層下白質； c) 病灶FLAIR呈較T2WI更高的信號，未見明顯占位效應； d) DWI(b=1000s/mm2)示病灶不均勻稍高信號； e) ADC圖示病灶前部不規則片狀稍低信號影，提示彌散受限； f) 治療后1年復查頭顱FLAIR示原右頂葉病灶范圍明顯縮??； g) 同一患兒治療前眼眶矢狀面T2壓脂相示右側視神經全段信號增高(箭)； h) 軸面示右側視神經信號較對側明顯增高，未見明顯增粗； i) 治療后1年復查右側視神經基本恢復正常，與左側視神經大致相仿。

圖2 男，5歲。a) 頭顱MRI平掃T2WI示右側殼核及內囊后肢見斑塊樣高信號影，邊界清晰； b) FLAIR示病灶呈均勻高信號，周圍未見明顯占位效應； c) FLAIR示雙側頂葉皮層下白質內多發斑塊樣高信號影。圖3 女，8歲。a) 頭顱MRI平掃FLAIR示右側丘腦及右枕葉皮層下白質見兩個斑塊樣高信號影，信號均勻； b) FLAIR示右頂葉皮層下白質內斑片狀高信號，周圍未見明顯占位效應； c) ADC圖未見明顯彌散受限； d) 治療后6個月復查FLAIR示原丘腦及枕葉病灶基本消失； e) 復查顯示原右頂葉病灶消失，局部灰白質分界清晰； f) 復查DWI未見異常。

累及視神經共4例，單側受累2例，主要表現為視神經眶內段甚至全段壓脂信號增高，而視神經未見明顯形態學改變。

累及脊髓2例，表現為髓內多節段(>3個節段)彌漫性異常信號，軸面像顯示病灶主要位于脊髓中央，累及絕大部分白質，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，壓脂相呈顯著高信號(圖4)。

圖4 男，14歲。a) 脊髓MRI平掃矢狀面T2壓脂示頸胸段脊髓見多節段(>3個節段)高信號(箭)； b) 橫斷面示病灶主要位于脊髓中央(箭)，累及絕大部分白質； c) 治療后1個月復查病灶范圍明顯縮?。?d) 橫斷面清晰顯示髓內異常高信號較前明顯好轉。

3.治療后MRI表現

所有患兒隨訪時間1.5月～24月，平均(14.4±6.9)月，治療后臨床癥狀均明顯好轉，影像結果顯示所有患兒腦部、視神經及脊髓MRI病灶明顯范圍縮小或數量減少(圖1、3、4)，其中1例患兒治療后4個月后再次復查，MRI顯示顱內病灶完全消失。

討 論

1.臨床與發病機制

NMOSD是一種炎性脫髓鞘性自身免疫性疾病，可以造成嚴重神經損傷或損傷累積，引起包括失明和癱瘓等嚴重殘障后果，早期準確診斷及治療對于延緩疾病進展、減輕殘疾程度至關重要[5]。與研究MOG抗體多見于低齡患兒結果相一致[6]，本組資料中患兒平均年齡(8.3±3.1)歲，10歲以下患者占絕對多數。

病理學研究顯示與其他AQP4等靶抗原引發的髓鞘消失、大量巨噬細胞含髓鞘碎片、補體復合體沉積的表現不同[7]，MOG所致的腦白質病理學改變為神經髓鞘的脫失，而星形細胞和軸突相對完整，屬于脫髓鞘早期改變[8,9]。MOG引發NMOSD起病癥狀多樣，臨床及影像診斷具有挑戰性。

2.MOG-IgG陽性NMOSD患兒MRI表現

腦病發生是MOG-IgG陽性NMOSD的重要臨床特征[10]。本研究中絕大多數患兒出現腦實質的受累，這些病灶的分布雖無特異性，但在一定程度上表現出異質性，主要可以歸納為以下兩種類型：①分散、不定形且不對稱的皮層下白質病變，其中頂葉最常受累；②多發大小不等腫脹型斑塊。此外，中線結構或深部灰質結構如丘腦及腦橋也常受累。與其他類型脫髓鞘疾病相比如AQP4-IgG陽性NMOSD、ADEM及MS等，我們發現本病多表現為皮層下白質受累，而深部白質如室管膜旁及側腦室旁白質較少受累[11,12]。此外，相比于MOG-IgG陽性NMOSD成年患者，兒童出現腫脹形斑塊的發生率更高，病灶通常為類圓形，具有斑塊特點，MRI呈長T1長T2信號，內部信號較為均勻，但其往往無彌散受限及占位效應，可以與腫脹型MS及腫瘤相鑒別[13]。研究顯示由于組織中MBP需要較長的降解時間，所以通常在髓鞘破裂之后才能檢測到MBP-IgG持續陽性[14]，而本組患兒腦脊液或血清MBP-IgG均呈陰性，驗證了MOG介導的本病可能是處于尚未導致髓鞘破裂的早期階段[15]

。

本研究中僅1/3患兒出現視神經癥狀，MRI表現為視神經局部甚至全段壓脂信號增高，而形態學未見明顯異常，半數患兒同時伴有腦實質的受累；然而在接受免疫治療后均明顯好轉且基本無復發。這與成人MOG相關視神經炎存在較大差別，因為成年患者視神經炎往往是發病時最突出的癥狀，并可貫穿整個疾病過程中，常常反復侵犯雙側[16]。研究顯示這是因為MOG相關視神經炎往往是類固醇依賴性的，在激素減少過程中或戒斷后不久就會復發，且視力的持續損害會隨著復發次數的增多而加重[17]。而我們研究顯示兒童MOG相關視神經炎較成年起病者呈現出更為良性的病程，這可能與MOG抗原在不同年齡段的分布區域不同有關。本研究2例患兒因為眼部癥狀的出現明顯滯后于中樞神經系統癥狀而誤診并產生了治療延誤，這提示我們對于懷疑NMOSD的患兒及早進行視神經MRI檢查是十分必要的。

本組資料中僅少量患兒出現脊髓受累，提示MOG-IgG不像 AQP4-IgG及MS對脊髓強烈偏好[13]，我們猜測可能與脊髓MOG表達的數量有關。雖然脊髓受累范圍廣泛(>3個連續椎體節段)，但脊髓形態基本正常，可以與MOG-IgG相關ADEM的脊髓明顯腫脹相鑒別[18]。治療后病灶范圍明顯縮小，也進一步證實了由MOG引發的病理學改變是脫髓鞘的“預先”病變[14]。

綜上所述，MOG-IgG陽性NMOSD作為一類獨立存在臨床實體，具有相對特征性的MRI表現，頭顱MRI可表現為分散、不定形且不對稱的皮層下白質病變或多發大小不等腫脹型斑塊，中線結構或深部灰質也可受累。此外，較成年患者兒童期起病者的視神經及脊髓受累更為少見且更多為良性病程。認識到兒童MOG-IgG陽性NMOSD影像學特點，密切結合臨床資料可以對其作出早期診斷，以利于早期治療，減輕神經損傷并加快恢復過程。