Yu瓣和Karapandzic瓣修復下唇2/3以上缺損的臨床效果比較

張沖沖，辛雨琪，劉茂朋，苑洪，曹鐘義，章杰

1.南昌大學第一臨床醫學院，江西 南昌（330006）；2.南昌大學第一附屬醫院口腔頜面外科，江西 南昌（330006）

唇部位于面部的正下方，是構成面部重要的美學結構，還是語言表達的器官和食物攝入的門戶，同時還與面部表情密切相關。因此唇部缺損會直接影響患者生活質量甚至于心理健康。為此，外科醫生需要同期選擇適宜的術式對其進行修復重建，以期獲得最佳的修復效果。本研究納入10例下唇2/3以上缺損的患者，分別采用雙側Yu瓣和Karapandzic瓣進行修復，術后對修復效果進行隨訪分析，比較這兩種術式在下唇2/3以上缺損修復中的應用效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選擇2014年7月至2019年7月就診于南昌大學第一附屬醫院下唇缺損大于2/3以上患者10例，其中唇癌9例（男8例，女1例），病理診斷均為高分化鱗狀細胞癌；TNM分期，T2期8例，T3期1例，N0期8例，N1期1例；血管畸形1例（女）。年齡56～87歲，平均68.5歲，腫瘤術后缺損范圍為70%～95%。

該研究得到了南昌大學第一附屬醫院醫學倫理委員會的批準，所用照片得到了患者及其家屬的許可。

1.2 手術方法

1.2.1 腫瘤切除 10例患者均在經鼻氣管內插管全身麻醉下進行。

腫瘤切除范圍：病理為鱗狀細胞癌者，沿腫瘤邊緣至少擴大1.0 cm，且術中冰凍邊界需均為陰性。

對懷疑有淋巴結轉移者，需同期進行淋巴結清掃。

血管畸形患者，沿腫物邊緣切除。

1.2.2 雙側Yu皮瓣設計、切取及轉移 原發灶采用心形全厚切除，然后從雙側嘴角各橫向切開一個水平切口，水平切口的長度略長于缺損的一半，口輪匝肌內側1/3切斷，外側2/3保留完整。

沿著雙側鼻唇溝各做一曲形切口，與各自水平切口外側末端相交，繼續向下切開約1.5 cm。從各自曲形切口上部末端，垂直于水平切口畫一個松弛切口，長度約為兩者之間距離一半。

下唇推進皮瓣被拉至腫瘤切除后形成的缺損區域，鼻唇區旋轉皮瓣被移至推進皮瓣移動后形成的缺損區域，旋轉皮瓣移動后所產生的缺損直接關閉。

最后，將頰部黏膜瓣外翻重建新的唇紅。

逐層對位縫合，使用4-0可吸收薇喬線（20163654483，強生（上海）醫療器械有限公司，中國）縫合黏膜、口輪匝肌、皮下組織，5-0不可吸收美容線縫合皮膚。

1.2.3 Karapandzic瓣設計、切取及轉移 原發灶采用矩形全厚切除，皮瓣切口沿著雙側鼻唇溝延伸至頦唇溝，繼續沿著面頰松弛的皮膚張力線，然后向內側彎曲到唇的下緣。

將口輪匝肌切口線縱向展開，或在與肌纖維平行的平面上，與鄰近肌肉組織鈍性分離，整個過程動作需細致輕柔，注意保護唇動脈和頰神經的完整性。肌纖維被分離，而不是被切斷，最靠近切除的皮瓣邊緣的肌肉釋放最大。在口角處，皮膚只被切割到皮下組織。

雙側皮瓣向內側旋轉以關閉腫瘤切除后形成的缺損，旋轉皮瓣移動后所產生的缺損直接關閉。

逐層對位縫合，使用4-0可吸收薇喬線（20163654483，強生（上海）醫療器械有限公司，中國）縫合黏膜、口輪匝肌、皮下組織，5-0不可吸收美容線縫合皮膚。

1.3 術后隨訪

術后患者定期復查，隨訪時間不少于1年，由3名高年資口腔頜面外科醫生對重建下唇的美觀和功能進行評分，并觀察有無腫瘤復發、皮瓣壞死、傷口感染等其他并發癥，同時讓患者自我評價，評價標準依據表1。

表1 臨床修復效果評分表Table 1 Clinical repair effect evaluation table

1.4 統計學分析

應用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。計量資料表示為平均數±標準差，2組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2結果

所有患者的皮瓣均存活，傷口均獲得一期愈合。Yu瓣組或Karapandzic瓣組感覺功能均基本恢復，言語、表情無明顯障礙，均無口水外漏現象發生。

Yu瓣組有1例出現輕微的小口畸形，Karapandzic瓣組2例有輕微的小口畸形，3例有中度的小口畸形。

90%（9/10）患者對術后效果非常滿意，Karapandzic組1例患者基本滿意（表2、表3）。

隨訪期間腫瘤均無復發。Karapandzic皮瓣組與Yu皮瓣組在口角對稱、唇紅暴露、感覺功能、運動功能、主觀評價方面的差異均無統計學意義，但2組發生小口畸形的差異具有統計學意義（P＜0.05）（表4）。

表2 5例采用Yu皮瓣修復患者的術后缺損、重建效果評價情況Table 2 Postoperative defects and evaluation of the reconstruction effects of 5 patients repaired with the Yu flap

3 典型病例

病例1，56歲，女。

主訴：下唇腫脹畸形40年余。

表3 5例采用Karapandzic皮瓣修復患者的術后缺損、重建效果評價情況Table 3 Postoperative defects and evaluation of the reconstruction effects of 5 patients repaired with the Karapandzic flap

表4 Karapandzic皮瓣組與Yu皮瓣組術后臨床療效比較Table 4 Comparison of the clinical effects of the Karapandzic flap group and the Yu flap group

現病史：自訴40年前摔跤后致下唇出血，未行任何處理，待傷口愈合后發現下唇見一鵪鶉蛋大小腫物，緩慢增大，后在外院多次行硬化劑注射治療，均未見明顯好轉，今來我院就診，擬以“血管畸形”收治入院。

查體：下唇正中處見3.0 cm×4.5 cm大小腫物，質地柔軟，邊界清，黏膜呈紫色，無觸壓痛。

病理檢查結果為血管畸形。

心形全厚切除腫瘤后，缺損寬度達唇寬85%，設計雙側Yu皮瓣進行修復。

術后皮瓣存活，傷口I期愈合。

術后12個月隨訪，腫瘤無復發，雙側口角基本對稱，下唇形態基本恢復，疤痕隱蔽，張閉口、言語、進食功能無障礙，重建效果滿意（圖1）。

病例2：吳某，87歲，男。

主訴：下唇外生性腫物伴潰爛4個月余。

現病史：家屬代訴4個月前發現患者右下唇黃豆大小腫物伴疼痛潰爛，自行中藥治療，未見明顯好轉，今腫物增大迅速，特來我院就診，擬以“下唇癌”收治入院。

MRI檢查示：下唇不規則軟組織信號，結合臨床考慮上皮來源的癌；頸部未見明顯腫大淋巴結。

查體：下唇偏右處可見5.5 cm×4.0 cm菜花狀腫物，表面覆蓋黑色血痂，有潰爛面，質硬，有觸壓痛。

病理檢查結果為高分化鱗狀細胞癌。

矩形切除腫瘤后，缺損寬度達下唇寬95%，僅余口角處部分下唇。設計Karapandzic瓣進行修復。

術后皮瓣存活，傷口Ⅰ期愈合。

術后12個月隨訪，腫瘤無復發，雙側口角基本對稱，中度小口畸形，張閉口、言語、進食等功能滿足日常生活的基本需求，口水無外漏，重建效果基本滿意（圖2）。

Figure 2 Application of the Karapandzic flap to repair postoperative defects in lower lip carcinoma圖2 應用Karapandzic瓣修復下唇癌術后缺損

4討論

4.1 唇部缺損原因

造成唇部缺損的原因有很多，包括腫瘤、外傷、炎癥、先天性疾病等，其中以腫瘤最為常見，而腫瘤又以唇癌最為好發［1］。唇癌主要為鱗狀細胞癌，約占90%，腺癌少見，多發于下唇，男性多見。唇部一旦缺損可導致患者面部外貌畸形外，還會引起面部功能障礙，如流涎、言語不暢、進食不便等，給患者心理健康造成很大影響。

4.2 唇部重建修復術式

關于唇部重建，目前有200多種修復術式，但沒有一個術式可以適用于所有情況。滿意的唇部重建應該包括以下特點：①腫瘤切除和唇部重建同期進行，手術盡可能一期完成；②重建組織的選擇應依次為切除唇的剩余部分、對側唇、相鄰頰部組織，最后再考慮遠側皮瓣；③以包含皮膚、肌肉、黏膜的全厚皮瓣為最佳；④重建唇部的感覺和運動功能正常，能防止流口水，可以正常說話、進食以及表達情緒等；⑤盡可能恢復唇部原有形態，疤痕隱蔽。

對于小到中等大小的唇部缺損，一般采用直接拉攏縫合或鄰近皮瓣轉移即可達到較為滿意的修復效果［2］。但大范圍的唇部缺損，尤其是2/3以上的唇部缺損重建［3-4］，一直都是口腔頜面外科醫師面臨的難題之一。一方面缺損范圍較大，剩余唇部組織不足；另外一方面此類患者以老年人居多，常伴有糖尿病、高血壓、心臟病等全身系統性疾病，無法耐受較大的手術創傷，且比較排斥多次手術。

諸多因素綜合考慮，頜面外科醫師仍應盡可能選擇局部皮瓣重建下唇，如果局部皮瓣不足以修復下唇缺損，可考慮采用遠位皮瓣，如前臂皮瓣、股前外側皮瓣等，其中最常用的是前臂皮瓣［5］。單純使用前臂皮瓣重建的下唇動功能恢復欠佳，常造成流涎等癥狀，給患者生活造成較大困擾；另外，前臂皮瓣取材有限，對于下唇缺損廣泛累及頦部或口角甚至頰部者不適用；Allen試驗陽性患者亦不能使用［6］。此時，可采用復合闊筋膜的游離股前外側皮瓣［7-8］，但股前外側皮瓣較厚，重建的下唇常過于臃腫。

4.3 常用局部皮瓣

常用的局部皮瓣有唇頰組織滑行推進皮瓣（Bernard-Webster瓣）、頦部V-Y推進島狀組織瓣、雙側Yu皮瓣、Karapandzic皮瓣等。

Bernard-Webster瓣是Bernard于1853年首次描述的一種通過在鼻唇溝進行雙側Burow三角全層切除術，允許頰瓣向中線推進，進而修復大范圍下唇缺損的術式［9］。1960年，Webster對其進行改進，即Burow三角僅切除皮膚和肌肉，保留內側頰黏膜瓣，再將其外翻用于重建唇紅。因此，Bernard-Webster瓣基本恢復了下唇的長度和外觀，且無小口畸形及張口受限等并發癥，但因其切除較多面部健康組織，可能造成面部皮膚張力較大，所以此術式尤其適用于面部皮膚松弛的中老年患者。

頦部V-Y推進島狀組織瓣［10］最早在1997年提出，是以頦部神經血管束和面動脈分支為基礎的肌皮瓣轉移的一種功能性下唇重建技術。該皮瓣是簡單地從雙側頦部組織推進，使肌皮瓣向上移向唇部缺損，重新定位皮瓣的肌肉以重建括約肌功能，同時保留頦神經以獲得感覺，由于這些肌肉的外側附著與覆蓋的皮膚、下頜骨和黏膜直接分離，下唇感覺和運動功能不會受到影響。但有一點需注意，疑似有頦下淋巴結轉移、需進行頸淋巴結轉移者禁用。

Yu皮瓣［11-14］于1989年由Yu首次提出用于修復下唇大范圍的缺損。該皮瓣結合推進皮瓣和旋轉皮瓣兩者的優勢，并可根據缺損范圍需求，選擇單側或雙側。該皮瓣是一種基于口腔黏膜及唇頰組織的聯合局部皮瓣，設計簡單，一般沒有損傷重要解剖結構的風險。口輪匝肌外側2/3保持完整，保證口輪匝肌的連續性。采用雙側Yu瓣修復下唇2/3以上缺損具有優點：①只需要一期手術；②可保持口裂的大??；③保留了口輪匝肌的功能；④可獲得滿意的美觀效果。本次研究應用Yu瓣重建下唇的5例患者中，除1例出現輕微小口畸形外，其余4例基本恢復原口裂大小。5例患者下唇功能均恢復良好，言語、咀嚼、表情無明顯障礙，感覺功能基本恢復。頰黏膜外翻重建的唇紅，恢復唇部特殊解剖結構，使得重建的下唇更加自然美觀。

Karapandzic皮瓣［15-18］于1974年首次提出并應用于臨床，該皮瓣常被認為是扇形瓣的改良，利用皮膚和皮下組織作半圓形皮瓣切口，并將口輪匝肌與其他面部肌肉分離。保留了重要的血管神經束，確保了重建唇部運動和感覺功能能夠很快恢復。該皮瓣被認為是一種比較理想的術式，特別是下唇大范圍缺損，因為可在一次手術中完成，操作快捷安全。此外，該技術保留了神經血管蒂，重建的下唇可以獲得比較滿意的功能和美觀效果。但該術式主要的缺點是術后會有小口畸形情況發生，一般隨著時間的推移可逐漸改善。該皮瓣主要用于老年患者，此類患者對美觀要求一般較低，并且面部皮膚相對松弛。因此，采用該皮瓣重建一個口裂稍小的外觀但功能可以接受的下唇相較于采用游離皮瓣重建一個雖具其表、但幾乎沒有功能的下唇更讓其容易接受。本次研究應用Karapandzic皮瓣重建下唇的5例患者中，雖然5例患者均出現不同程度小口畸形，但重建下唇良好運動和感覺功能均可滿足患者日常生活的基本需求，很好驗證了這一點。

綜上，根據缺損部位、大小、患者全身情況及醫師的臨床經驗等臨床具體情況，選擇雙側Yu瓣和Karapandzic瓣修復下唇2/3以上缺損均可獲得較為滿意的臨床修復效果，兩種方法可以取得相似的口腔功能，但在美觀方面上Karapandzic瓣遜色于Yu瓣，常會有小口畸形情況發生，而Yu瓣一般可保持原有口裂的大小。

【Author contributions】Zhang CC processed the research，analyzed the data，and wrote the article.Xin YQ，Liu MP，Yuan H，Cao ZY assited in the performing of the research and the data collection.Zhang J revised the article and designed the study.All authors read and approved the final manuscript as submitted.