腮腺慢性阻塞性疾病的再認識

陶謙，黃韻

中山大學光華口腔醫學院·附屬口腔醫院口腔頜面外科，廣東省口腔醫學重點實驗室，廣東 廣州（510055）

反復腫脹是腮腺非腫瘤性疾病最常見的一種臨床癥狀，可累及單側或雙側腺體，常與進食、咀嚼等刺激相關，持續時間不等，腫脹往往可自行消退，繼發感染者則可見局部腫痛和導管口溢膿，既往又被稱為“慢性腮腺炎”、“阻塞性腮腺炎”、“腮腺管炎”和“慢性阻塞性腮腺炎”等等，并認為導管內結石/異物是腮腺反復腫脹的主要原因［1-3］。但是近年來越來越多的臨床資料證明：很多的局部和全身因素都可能導致腮腺腫脹癥狀的反復發作，不同因素引起腫脹的特點也不盡相同［4-6］。對這類以腮腺反復腫脹為主要表現的疾病進行再認識，一方面可以豐富和充實疾病的內涵，體現病因和機制的多樣性；另一方面可擴大其外延，充分涵蓋疾病復雜多樣的臨床表現，針對不同病因和機制精確指導臨床診斷和治療。在此思路指導下，筆者收集和總結臨床診治的“腮腺反復腫脹”患者資料，對這些患者的臨床表現、腮腺造影的全景片和 錐 形 束CT（cone beam computed tomography，CBCT）影像資料、唾液腺內鏡探查的結果等加以分析歸納，參閱相關文獻資料，認為“腮腺慢性阻塞性疾病（chronic obstructive diseases of parotid）”更能全面體現和覆蓋這一類疾病，其實質和共性就是各種原因影響唾液在腮腺導管內流動和排空，唾液滯留引起腮腺腫脹；并嘗試對“腮腺慢性阻塞性疾病”進行病因學分類，以期為臨床診治提供參考。同時，介紹“流場和流體理論”對腮腺慢性阻塞性疾病的病因和機制研究的新進展，從流體力學的角度分析和解釋腮腺反復腫脹的可能成因。

1 腮腺慢性阻塞性疾病的病因

腺泡分泌的唾液經過腺體內導管匯流進入腮腺導管，由導管口流入口腔，在這個生理過程中影響唾液的分泌、導管內的流動以及排空過程的諸多因素都可以引起唾液在導管和腺體內滯留，進而導致以腮腺反復腫脹為核心表現的一組臨床疾病，統稱為腮腺慢性阻塞性疾病。綜合文獻資料［1-5，7-10］，引起腮腺阻塞和腫脹的常見原因包括結石或異物等機械性因素，感染、創傷和放射線等物理性因素，抗SSA和IgG4相關的免疫性因素以及腮腺導管系統結構變異等解剖因素。

2 腮腺慢性阻塞性疾病的分類

從病變發生部位和發病機制的角度分析，可將腮腺慢性阻塞性疾病分為“腺泡型”、“導管型”和“混合型”等3種類型：①腺泡型主要指發生在腺泡的病變，引起唾液的分泌量、滲透壓和粘度等性狀改變［11］；②導管型主要指導管上皮炎癥、瘢痕、息肉和扭轉等改變導管的內徑和彈性，進而影響唾液的排空效率［12-13］；③混合型是指病變同時累及腺泡和導管，共同改變唾液在導管內流動的狀態［14-15］。腮腺造影片有助于這3種類型的相互鑒別。

從病因學角度來講，腮腺慢性阻塞性疾病可以分為機械性、特異性和非特異性3大類：①機械性阻塞指導管系統內結石或異物阻礙了唾液流動［2-4］，也稱唾液腺結石病；②特異性阻塞指明確的局部或全身因素引起的唾液分泌和排出障礙，包括感染和創傷等引起的慢性化膿性腮腺炎、自身免疫性因素引起的舍格倫綜合征、IgG4相關性腮腺炎以及頭頸部放射治療后的放射性腮腺炎等［2，7-9］；③非特異性阻塞主要指不能明確病因的腮腺反復腫脹，腺體腫脹與進食咀嚼等刺激因素的相關性不顯著［16］。

3 腮腺慢性阻塞性疾病的臨床特點

腮腺區腫脹是所有腮腺慢性阻塞性疾病的主要表現和共同癥狀，但是不同原因引起腮腺阻塞的發作頻率、時機、持續和消退時間以及伴隨癥狀等不盡相同。

3.1 腮腺結石病

腮腺結石病也稱結石性腮腺炎。腮腺結石多發生在單側導管中，偶有雙側同時發生者，阻塞的發生與進食或咀嚼等促進唾液分泌的刺激因素關系密切，腫脹發生迅速，多在刺激消失后數小時內消退，常反復發作［17-18］。腮腺造影常見導管節段性充盈缺損，近心端導管擴張，內鏡下可見結石梗阻處導管內壁充血及斑片狀潰瘍［19-20］（圖1）。結石曾籠統地被認為是唾液腺阻塞腫脹的最常見原因，Huoh等［19］報道唾液腺結石的發病率為1/30 000至1/10 000，2016年南卡羅來納醫科大學唾液中心［12］報告了1 659例唾液腺阻塞病例，46.1%為結石性阻塞。值得指出的是，近年來唾液腺內鏡以及CBCT等臨床應用發現，與下頜下腺相比，腮腺結石的發生率較低［21］。筆者數據庫中，結石引起的腮腺阻塞的占比20%左右。

3.2 慢性復發性腮腺炎

患者多有兒童期復發性腮腺炎病史，病情遷延不愈，成年后腮腺腫脹發作頻率降低，擠壓腺體常可見膠凍狀和/或膿性分泌物從導管口流出，有自發緩解的傾向［22］。Zou等［23］報道腮腺功能可在臨床癥狀消失后3～5年內恢復。急性發作時表現出腮腺區紅、腫、熱、痛的癥狀，導管口可分泌膿性液。造影片顯示末梢導管呈點狀、球狀擴張，可見散在的“碘池”，主導管走行僵硬，呈“臘腸樣”改變［20］。內鏡下可見受累腮腺主導管壁蒼白少血管，散在潰瘍，管腔內可見纖維碎片或黏液栓（圖2）。

3.3 舍格倫綜合征

舍格倫綜合征是以淋巴細胞浸潤和破壞外分泌腺為基本病變的系統性自身免疫疾病，臨床表現為口干、眼干和涎腺腫脹，腮腺為最常受累的唾液腺［14］。患者表現出雙側腮腺交替、間歇性和彌漫性腫脹，與進食等刺激關系不密切，疼痛感不明顯，可緩慢消退，后期逐漸出現雙側腮腺彌漫肥大。舍格倫綜合征影響的腮腺腺泡表現為點狀、球狀、腔狀或腺泡間隔破壞性的擴張和主導管狹窄，管壁蒼白及彈性不足。擠壓腮腺可見少量凝膠樣液體從管口流出，造影檢查可見末梢導管擴張呈“臘梅樣”的典型特征，伴有排空功能遲緩。內鏡下可見管腔內粘液栓子形成［15］（圖3）。

3.4 IgG4相關性腮腺炎

IgG4相關性唾液腺炎多累及下頜下腺，其次為腮腺，主要表現雙側唾液腺和淚腺的無痛性、持續性和彌漫性腫大，質地中等。在此基礎可以伴發腮腺阻塞癥狀，腺體腫脹的發生、發展和消退均較緩慢［9，24］（圖4）。

3.5 放射性腮腺炎

患者多有接受放射治療的病史，常見于頭頸癌的放射治療和131I治療甲狀腺癌后。通常表現為雙側受累的腮腺腫脹和疼痛，唾液分泌量減少以及偶有膿性唾液分泌［25］。造影檢查可見主導管局段擴張，呈現出臘腸樣外觀［8，20］。內鏡探查可見蒼白的管壁，管腔內有粘液栓子以及纖維碎片阻塞，Vashishta等［13］發現84%放射線唾液腺炎患者導管系統內可出現不同程度的狹窄。

Figure 2 Chronic recurrent parotitis of the right side圖2 右側慢性復發性腮腺炎

Figure 4 IgG4-related sialadenitis圖4 IgG4相關性唾液腺炎

3.6 非特異性腮腺阻塞

非特異性腮腺阻塞是指沒有明確的局部或全身病因的腮腺阻塞和反復腫脹。1998年Bhatty等［16］用慢性非特異性腮腺炎（chronic non-specific parotid sialadenitis）描述過19例腮腺間斷性腫脹疼痛的患者，其中7例由結石引起，其余病因不明。Mahalakshmi等［26］在2017年報道了一例非特異性腮腺炎，既往病史未見特殊，僅在造影檢查提示腺體末梢導管點狀擴張，造影劑于5 min后完全排空，提示腺體排泄功能正常。筆者的臨床實踐中也觀察到部分腮腺腫脹患者，既無兒童腮腺炎、外傷以及放療史，血清學檢查也未提示免疫學改變，超聲或造影等影像學檢查以及內鏡探查等都沒有結石。腮腺腫脹與進食等刺激存在一定的關聯，但持續時間短，消退迅速。多見于中年，以單側腫脹為常見。比較有意義的是，這類患者腮腺造影片上導管系統連續完整，多表現為導管系統呈樹干狀或末梢導管分叉角度大，以及主導管有多個側支等特點。內鏡下在側支導管匯合或分支導管交匯處可見粘液栓子形成（圖5）。

Figure 5 Nonspecific parotid obstruction圖5 非特異性腮腺阻塞

4 腮腺阻塞的流體力學分析

腮腺導管分支末端與腺泡相連接，唾液逐級經過閏管、紋管和排泄管的各級管腔，最終在腮腺主導管內匯集，并通過導管口排出至口腔中發揮生理功能。腮腺內唾液正常流動過程受到影響后流速改變，引起導管內唾液滯留，大量潴留的唾液可導致腺體腫脹。腮腺分泌的唾液在導管內的流動方式，與長江黃河從源頭逐步流歸大海的方式十分相似，當來水超過河道排泄能力時，就會發生河水在上游潴積等現象。因此將腮腺導管和流動的唾液看成一個微小流場，用流體力學分析唾液在導管內流動的規律和影響因素，將有助闡明腮腺阻塞性疾病的反復腫脹的發生機制［21］。

腮腺阻塞性疾病引起的腺體反復腫脹，病程遷延，結石病以外患者的治療效果欠佳，常常給患者的正常工作和生活造成影響。從多個角度對腮腺慢性阻塞性疾病進行再認識，將有助于指導臨床分類診療：如機械性阻塞應及時清除導管內結石或異物；舍格倫綜合征和IgG4相關性唾液腺炎可在免疫調節等病因治療的同時，配合藥物促進唾液分泌、降低唾液粘滯度等改善唾液性狀，減少流動和排空阻力；慢性復發性腮腺炎與放射性腮腺炎則可通過內鏡下灌洗導管系統、內鏡下放置支架以及配合術后按摩等手段進行治療。流場和流體力學分析和闡明阻塞成因的研究成果，為非特異性腮腺阻塞的治療提供了新思路：將腮腺看成一個微型流場，著眼在減少唾液流動的阻力的發生，如內鏡下擴張導管或者放置支架可以解除導管系統的狹窄，增大管徑；選擇性栓塞過多的側支導管可以減少導管內的低速區或高壓區，避免渦流或湍流的發生，維持唾液的正常流動和排空，解除引起腺體腫脹癥狀的病因。

【Author contributions】Tao Q wrote and revised the article.Huang Y collected the references.All authors read and approved the final manuscript as submitted.