綜合醫院開展健康管理醫學服務的實踐與思考 *

鄧興宇，段 芹，丁 浩

(1.重慶醫科大學附屬第一醫院第一分院院辦，重慶 400015；2.重慶中醫科大學附屬第一醫院第一分院疾病與健康管理部，重慶 400015；3.重慶醫藥高等?？茖W校臨床學院，重慶 401331)

健康管理醫學服務是在健康管理新醫學概念與學科體系框架下的一種特色醫學服務，主要涉及健康檢測、評估干預、促進及健康教育咨詢指導等[1]。其內涵是以健康為中心、以病前和慢病早期或康復期人群為服務對象、以健康檢測與健康自測所獲得的健康狀態與疾病預測預警信息為管理依據，以健康風險評估與非藥物干預和生活方式改善作為主要手段，提供全程、連續與主動性的醫學專業特色服務[2]。隨著“健康中國”戰略的深入推進，健康管理醫學服務日益發揮重要作用。大型綜合性醫院具備開展健康管理的潛力與優勢，探索健康管理的新模式，對促進我國健康管理的科學發展，提升健康管理的整體水平具有重要的現實意義[3]。 自2014年以來，重慶市某三級甲等醫院直屬分院整合了體檢、臨床、信息、后勤等資源，遵循健康管理學科建設的規律，對開展系統、規范的健康管理醫學服務進行了探索和實踐。

1 綜合醫院開展健康管理醫學服務的探索與實踐

1.1搭建組織機構和人才隊伍 重慶市某三級甲等醫院的直屬分院長期從事健康管理醫學服務工作，現有床位220張，在職醫護人員321人，其中醫生96人、護士150人，高級職稱40人、中級73人，取得健康管理師資格30人。

該院成立由院長任組長的健康管理工作領導小組，組建疾病與健康管理部，從相關臨床科室抽調中級及以上職稱的醫護人員組建健康管理醫學服務專職隊伍，從其他臨床醫技科室遴選中級及以上的醫護人員組建疾病與健康管理部的兼職隊伍。目前，專、兼職醫護人員共58人，其中正高級職稱8人，副高級11人，中級39人。所有專、兼職人員均不脫離臨床工作，均具備健康管理師資質，多數還具備心理咨詢師、營養師、運動康復技師資質，每年度有計劃參加相關培訓。信息、后勤等部門均指定人員負責疾病與健康管理部信息平臺和后勤保障工作，形成了全院多學科有力支撐、相關部門有效保障的健康管理醫學服務工作格局。

1.2確立工作制度和職責 對專兼職健康管理人員細分崗位、明確職責，對健康管理暨慢病管理師、健康管理暨慢病管理助理、各專科門診及病房醫護人員、專家團隊等職責進行了梳理和細化。著重強化臨床專家和團隊對健康管理工作的支持，制訂和完善了《健康管理醫學服務工作制度》《健康管理醫學服務流程》《人員遴選和退出制度》《健康檔案管理制度》《信息安全制度》《健康管理醫學服務效果評價制度》等制度規定，逐步形成健康管理醫學服務相關制度體系。

1.3明確工作模式和服務內涵 在人員培訓、健康管理信息平臺建立的基礎上，按照健康管理學科內在規律，參照“健康管理示范基地”相關標準，逐步形成以信息采集、健康體檢、健康評估、健康干預、健康教育為主體內容，門診就診、多學科會診、住院治療、康復保健等為延伸服務的全程、連續、個性化的健康管理醫學服務體系，不斷增加健康服務和產品供給。主要內容包括：(1)根據健康狀況制訂個性化的健康體檢方案，給予檢前建議。(2)填寫健康風險評估問卷，結合體檢結果，進行個性化的健康風險評估，具體內容包括慢病風險評估(糖尿病、缺血性心血管病、高血壓、前列腺癌、乳腺癌、肺癌、代謝綜合征、肥胖癥、骨質疏松性骨折等)、生活方式評估、健康改善行動建議、個性化膳食及運動指導等。(3)深入進行個性化的健康信息采集，并結合健康狀況、風險評估報告結果制訂個性化健康干預計劃，一對一現場指導，分析健康狀況，進行健康宣教，確定個性化健康管理方案。(4)根據情況進行慢病管理+生活方式(以飲食和運動為主)管理+部分異常指標(除慢病相關指標外)管理，定期隨訪監督及評價。(5)就診安排：普通疾病預約診療，急診情況聯系急診，本院診療一對一就診指引，特殊情況預約市內外名醫會診，24 h服務電話通暢。(6)以面談、電話、短信、醫院微信公眾號開設健康管理專欄等方式持續健康宣教。在實踐中，總結出 “12345”的服務內涵。即“1個中心”——以健康為中心；“2種手段”——健康管理、疾病管理；“3個要素”——了解健康、評估健康、干預健康；“4個樞紐”——管理對象與?？漆t生、專家、臨床科室、行政管理部門；“5個特色”——綠色通道、專家會診、互聯網+健康服務、個性化健康宣教、持續追蹤隨訪。

圖1 某醫院健康管理醫學服務流程示意圖

2 綜合醫院開展健康管理醫學服務實踐的結果及成效

2.1建立了以健康為中心的服務模式 健康管理醫學服務開展6年以來，該院管理對象人數、滿意度、依從性等逐年上升。2019年，符合健康管理標準流程的總人數1 041人，其中，個性化全程全方位管理515人，需求管理526人，管理對象的滿意度為100%。醫院的服務模式正實現由以疾病診治為主的被動服務模式轉化為以健康為中心，實施主動的、系統的和全程的個性化醫學服務；醫院的學科建設、發展規劃進一步落腳在構建以健康管理為中心，其他學科有力支撐的學科群格局；醫院服務文化等也相應圍繞學科建設和服務模式進行轉化、培育和涵養，形成醫院新的品質和特色。

2.2形成了較為成熟的制度體系 通過不斷地探索，因地制宜地制定和完善了工作機制、人員配備、人員培訓、信息化建設、設備配置、工作流程、服務評價、科學研究等一系列制度，為進一步發展醫院服務奠定較好的基礎。

2.3探索制定行業規范 目前，國內開展健康管理服務的資質、理念和服務、管理水平良莠不齊，缺乏公認的、標準的服務規范與工作流程、技術標準與操作規范，人員資質和準入制度尚在探索過程中[4]。該院的具體實踐對上述問題的解決進行了探索，形成了初步思路和方案，可為政府部門制定規范性文件提供依據和參考。

2.4帶動科研和信息化發展 健康管理醫學服務較好地帶動了相關領域的科研工作。目前，該院在研省部級及廳局級項目5項，涉及健康管理、慢病管理、護理管理等；通過對主要慢病心力衰竭的干預和研究，該院于2019年6月獲批中國心血管健康聯盟、心力衰竭中心總部的《心力衰竭中心》(標準版)。隨著健康管理服務的科學化、精細化、規范化要求日益提高，該院的健康管理信息平臺功能逐步升級，目前主要包括健康評估、健康計劃、健康干預3個方面，有大樣本(2 000萬)的調研資料和長期的隨訪評估資料；在智慧醫院建設的引領下，健康管理相關的智能應用、穿戴設備、遠程服務等不斷優化。

3 綜合醫院開展健康管理醫學服務存在的問題

3.1規范化建設問題 目前，雖然有較多醫療機構開展了以健康體檢為依托的健康管理醫學服務，但健康管理醫學服務行業標準和規范尚屬空白(目前僅有《健康管理示范基地建設與運行管理辦法》作為參考)，不利于行業的科學發展。2020年6月1日，《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》正式實施，其中有專門章節(第六章健康促進)對健康管理相關內容進行了原則性規定[6]。建議政府相關部門在此框架下，細化深化相關內容，制定健康管理服務的規范化文件，對醫療機構開展健康管理醫學服務的準入、資質、人員、培訓、設備、標準流程、質量控制、延伸服務、效果評價等進行規定。

3.2體系化建設問題 一是服務體系。健康管理服務的特點、服務對象的需求和醫療機構工作基礎和實踐經驗決定了醫療機構有良好的信任度和認可度[7]。但是醫療機構的服務范圍有限，為達到更優的健康服務效果，建議在醫聯體框架下政府部門加強綜合醫院與社區健康管理醫學服務緊密聯系的指導和規范，形成綜合醫院-社區健康管理醫學服務一體化體系。二是籌資體系。主要反映在健康管理醫學服務的醫保政策、收費標準等尚未明確，從事相關工作的醫護人員勞動價值未真正體現，管理對象因費用、保險等原因對接受連續服務的意愿不強，不利于健康管理學科和醫療機構的發展。建議政府相關部門根據實際情況研究健康管理醫學服務的收費標準、醫保政策等問題。同時，隨著商業保險與醫療健康的不斷融合，由商業健康保險驅動的健康管理服務模式將成為未來重要的健康管理服務模式[8]，建議政府部門制定相關政策，鼓勵商業保險積極發揮在健康領域籌資中的作用。

3.3信息化建設問題 一是信息整合。隨著“互聯網+醫療健康”和智慧醫院建設的深入推進，綜合醫院健康管理信息化建設工作取得了長足進步[9]。但是，不同醫院的信息系統、數據格式等不一致，存在信息壁壘和孤島等問題突出，制約了健康大數據的形成。同時在醫院內部也存在健康管理系統與其他醫療信息系統不協同的問題。2020年3月19日，重慶市明確要加快建設大健康大數據中心，重點發展遠程醫療、健康咨詢等新業態，為健康管理插上“智慧的翅膀”[10]。政府可從頂層設計上予以制度安排，加快推進健康大數據的整合和利用，醫療機構實施信息系統的改造升級，確保信息在各個板塊有序流動。二是信息安全。健康管理采集使用的信息是個人隱私，安全保密是重中之重。目前，國家已出臺相關的法律規定，醫療機構在硬件建設、制度流程等方面要切實予以保障。

3.4學科建設問題 目前，學科建設還存在定位不準、人才不專、技術質控不規范、科研不強的問題。一是學科定位。健康管理學是集生命科學、管理科學和信息科學為一體的綜合學科[11]，在謀劃學科定位和發展時，要運用系統論的觀點進行學科集成和協同，做到抓重點、補短板、強弱項。二是人才培養。根據學科定位發展需要配置人力資源，鼓勵有臨床醫學背景的專家從事健康管理工作，加強人員培訓，使健康管理服務人員具備全科醫學、社會醫學、心理學等多學科知識和業務技能[12]。三是重點技術。夯實和發展健康風險評估技術、健康危險因素干預技術、體檢后連續服務技術、功能醫學管理技術、慢病干預技術、心理管理技術、科學研究技術、運用醫學物聯網技術等[13]。四是質量控制。醫院應制定統一規范的健康管理相關技術和服務的質控標準，提升質控水平和管理效果。五是科學研究。重點在學科建設、健康管理帶動臨床發展、服務模式、智慧平臺等領域開展基礎研究和應用研究。

4 綜合醫院開展健康管理醫學服務的建議

4.1以系統和整體化視角來關注健康 根據WHO對健康的定義，健康是一種在身體上、精神上的完滿狀態，而不僅僅是無疾病和衰弱狀態。隨著醫學模式轉化為生物-心理-社會模式，應認識到健康的生理狀態、良好心理狀態、適宜的社會適應性和恰當的自我狀態認知是密不可分的整體[5]。健康管理的對象是“客戶”，而不是傳統醫療服務的“患者”，所以在關注生物學健康的同時，更應注重關注社會和心理上的健康，使健康管理達到更優的效果。在具體工作中，有必要通過問卷調查、一對一訪談、信息系統分析等方法對管理對象的身心狀態、環境因素等進行綜合評估，力爭全面反映管理對象的整體健康情況。心理咨詢專業人員可根據情況參與部分個案健康干預計劃的制訂，通過專業手段正向激勵管理對象的健康干預需求，提高管理對象的依從性，從而提升健康管理醫學服務的整體效果。

4.2以精準和個性化手段來管理健康 在需求方面不同對象對健康管理服務的需求和依從性是不同的，這就要求醫療機構在供給側真正了解需求，提供精準服務。在健康檢測和評估過程中，通過信息系統對管理對象的環境因素、健康風險、健康素養、依從性等進行評估分析，根據管理對象不同的情況進行分級分組管理，制定有針對性的健康管理策略，以提升健康管理服務的整體效率。在健康干預過程和后續延伸服務中，在分級分組策略實施的基礎上，做到“一人一策”，為服務對象提供更精準化、個性化的健康管理醫學服務。

總之，健康管理醫學服務為綜合醫院轉變工作重心和服務模式、開展醫療健康供給側結構性改革、優化健康服務和產品供給等工作賦予了新的內涵，是服務人民群眾健康需求和實現綜合醫院高質量發展的必然選擇。本文通過某綜合醫院的具體實踐提出了相關工作的實施路徑，期待在政府和醫療機構的共同努力下，綜合醫院健康管理醫學服務的工作規范、體系、技術、學科建設等能夠更加科學完善，更好地為人民健康服務。