單純靜脈溶栓與橋接治療大動脈閉塞急性MIS的效果分析 *

朱建明，劉想林，徐 平，李炎燈，李向東

(常德市第一人民醫院神經內科，湖南 415003)

有研究發現，顱內大動脈閉塞或者重度狹窄均可引起輕型缺血性腦卒中(MIS)[1]，臨床表現為輕微神經功能障礙、肢體功能障礙等情況，但MIS如果診療不及時可導致缺血灶進一步擴大，從而加重臨床癥狀，因此早期準確評估并采用藥物積極治療對患者預后意義重大[2]。目前，臨床上常給予注射用阿替普酶進行靜脈溶栓治療。但有研究表明，單純靜脈溶栓時間窗要求較高且對直徑較大動脈治療血栓效果不佳[3]，而橋接治療利用血管造影可在血管內進行取栓，從而改善局部微循環灌注[4]。近年來，作者在臨床上發現靜脈溶栓聯合橋接治療可進一步提高患者預后，為進一步探討該方式對MIS患者神經功能、轉歸情況及血清腦利鈉肽(BNP)、神經元特異性烯醇化酶(NSE)水平進行本次研究。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年5月至2020年5月于本院治療的69例腦卒中患者作為研究對象，納入標準：(1)符合MIS診斷標準[5]且影像學檢查明確為大動脈閉塞患者；(2)自愿接受橋接治療及靜脈溶栓治療并簽署知情同意書；(3)既往精神及肢體功能正常。排除標準：(1)身體一般情況較差且不能耐受手術患者；(2)合并嚴重免疫系統疾病或凝血功能障礙患者；(3)入院后預計生存期不超過3個月患者；(4)腫瘤晚期引起偏癱患者。本研究依據隨機數字表法分組并經本院倫理委員會批準。對照組中男18例，女16例；年齡29～71歲，平均(47.21±5.63)歲；合并冠心病15例，合并高血壓28例，合并糖尿病13例；發病到入院時間0.8～5.9 h，平均(3.07±0.08)h；吸煙史22例，飲酒史28例。試驗組中男19例，女16例；年齡28～71歲，平均(46.93±5.52)歲；合并冠心病15例，合并高血壓29例，合并糖尿病14例；發病到入院時間0.9～5.9 h，平均(3.09±0.07)h；吸煙史23例，飲酒史28例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法 對照組給予注射用阿替普酶(德國勃林格殷格翰大藥廠，規格：50毫克/支)以0.9 mg/kg進行靜脈溶栓治療，首次采用靜脈推注，推注總劑量不超過10%，剩余液體采用靜脈輸液泵勻速滴注(1 h內滴注完畢)，溶栓后24 h給予影像學檢查，確定無禁忌后給予常規抗血小板聚集藥物治療。試驗組在對照組的基礎上給予橋接血管內治療。(1)給予患者局部麻醉或全身麻醉后采用數字減影血管造影評估病灶，并觀察周圍循環情況。(2)采用Seldinger技術于患者右側股動脈進行穿刺并放置動脈鞘。(3)根據術中情況實時調整取栓方式，側支循環代償較差可采用支架取栓、抽吸取栓或二者聯合，操作過程中注意要在靠近血栓處放置支架。(4)治療1 d后給予影像學檢查明確病灶及手術情況，確定病灶無出血后給予常規抗血小板聚集藥物治療。

1.2.2觀察指標及評價標準 比較兩組患者血管再通率、轉歸良好率、血管再通時間、住院費用、取栓次數、治療前后BNP、NSE及神經功能評分。(1)治療后1周使用經顱多普勒診斷儀評估患者大腦中動脈、大腦前動脈、頸內動脈等灌注情況，部分或者完全灌注表示再通成功，再通率=再通成功例數/總例數×100%。(2)兩組患者治療后3個月均采用改良Rankin量表評估患者轉歸情況，并計算轉歸良好率，得分小于3分為轉歸良好。(3)兩組患者分別于治療前后采集晨起靜脈血5 mL檢測BNP、NSE水平，并記錄患者血管再通時間、住院費用及取栓次數。(4)全部患者均于治療前后采用美國國立衛生院卒中量表(NIHSS)評估神經功能，得分越低表示患者神經功能越好。

2 結 果

2.1兩組血管再通情況及轉歸情況比較 試驗組血管再通率為91.43%，轉歸良好率為85.71%，對照組血管再通率為67.65%，轉歸良好率為61.76%，試驗組血管再通率及轉歸良好率均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血管再通情況及轉歸情況比較[n(%)]

2.2兩組血管再通時間、住院費用及取栓次數比較 試驗組血管再通時間短于對照組，試驗組住院費用低于對照組，試驗組取栓次數少于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血管再通時間、住院費用及取栓次數比較

2.3兩組治療前后BNP、NSE及神經功能評分比較 治療前兩組BNP、NSE及神經功能評分無明顯差異，治療后試驗組BNP、NSE及神經功能評分低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后BNP、NSE及神經功能評分比較

3 討 論

急性MIS屬于神經科常見致殘疾病，且隨著我國生活水平的提高，發病率逐年升高，其發病原因多與不良生活及飲食習慣相關。研究表明，如果臨床治療不及時患者的神經功能可呈階梯樣惡化[6]，嚴重影響預后及患者的生活質量，目前在時間窗內患者進行靜脈溶栓可有效溶解纖維蛋白，從而實現血管再通，但是對于大動脈閉塞MIS靜脈溶栓后并發癥較高，遠期預后較差且致死率較高[7]。橋接治療屬于機械取栓，操作過程中可直接取栓，從而快速達到血管再通的目的，聯合靜脈溶栓可將溶栓藥物直接作用于血栓局部，并有效軟化血栓激活纖溶酶原，促進遠端微小血管中的栓子溶解[8]，可為缺血半暗帶細胞提供更多恢復正常的機會，有利于患者后期神經功能的康復[9]。另外，橋接治療還可促進血栓周圍微循環恢復，從而改善患者腦血流灌注情況進而改善后期康復效果。本研究發現，試驗組血管再通率及轉歸良好率均高于對照組(P<0.05)，表明靜脈溶栓聯合橋接治療可促進患者血管再通并改善患者轉歸情況，分析其原因：一方面，操作過程中利用Solitaire支架取栓技術可在血管內直接取栓并防止硬化斑塊脫落引起再次栓塞[10]，加快了取栓進程；另一方面，在造影術的指導下可以更好地把握病灶周邊側支循環情況，準確定位大栓子，并實施取栓，而且橋接治療與靜脈溶栓銜接時間較短，為腦血流盡快恢復提供了機會，從而促進患者轉歸。試驗組血管再通時間短于對照組，試驗組住院費用低于對照組，試驗組取栓次數少于對照組(P<0.05)，說明靜脈溶栓聯合橋接治療可縮短血管再通時間并減少取栓次數，還可減輕患者經濟負擔。分析其原因：一方面，靜脈溶栓后進行橋接治療可有效避免微小血栓逃逸[11]，同時還可直接取出大栓子，相對于單純靜脈溶栓治療清除效率更高，取栓次數更少，節省時間與經濟成本；另一方面，橋接治療以血管造影為指導，可較大程度地掌握血栓溶解情況，安全性更高，在一定程度上減少了并發癥的發生，從而節省住院費用。治療后試驗組BNP、NSE及神經功能評分均低于對照組(P<0.05)，說明靜脈溶栓聯合橋接治療可改善血清中BNP、NSE水平，并促進神經功能恢復。分析其原因可能是NSE廣泛活躍于腦組織細胞，腦卒中損傷神經系統時NSE水平升高[12]；BNP是臨床危險分層關鍵指標多提示患者由腦損傷繼發的全身情況。溶栓聯合橋接治療可加速血管再通過程促進血流再灌注[13]，盡可能減少神經功能損傷情況，促進患者后期神經功能恢復，降低神經功能評分。另外，本研究樣本量較小，對于入選患者的嚴重程度評價可能存在偏倚，從而影響BNP水平。

綜上所述，靜脈溶栓聯合橋接治療可明顯提高MIS患者血管再通率并改善其神經功能，減少取栓次數，且促進患者康復，改善患者血清中BNP、NSE水平。