傳統(tǒng)宮腔鏡與雙重宮腔鏡手術(shù)系統(tǒng)治療難治性宮內(nèi)妊娠組織殘留療效

于琳

（汨羅市人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，湖南 汨羅 414400）

0 引言

隨著人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)的不斷增加，宮內(nèi)妊娠組織殘留的發(fā)生率也不斷升高，多數(shù)患者在出現(xiàn)陰道持續(xù)或反復(fù)流血癥狀后就診，通過(guò)清宮術(shù)能清除宮內(nèi)妊娠組織殘留。但也有部分患者的宮內(nèi)妊娠組織殘留較小，病程較長(zhǎng)，引發(fā)宮內(nèi)感染，導(dǎo)致殘留物機(jī)化，與宮腔組織發(fā)生粘連，甚至植入子宮肌層，或殘留妊娠組織位于宮角等特殊部位，或存在子宮畸形，則稱(chēng)之為難治性宮內(nèi)妊娠組織殘留[1]。這類(lèi)妊娠組織殘留行常規(guī)清宮術(shù)失敗率高，既往經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作也有1%～30%的失敗率，而反復(fù)多次清宮可損傷子宮內(nèi)膜、增加宮腔感染幾率、引發(fā)宮腔粘連、繼發(fā)不孕等，對(duì)患者的損傷較大。傳統(tǒng)的宮腔鏡一般無(wú)工作通道，僅用來(lái)做子宮腔的觀察、診斷，手術(shù)時(shí)仍需醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗(yàn)操作。而新型的HEOS 宮腔鏡是集宮腔檢査、取活檢、大通道電切手術(shù)于一身的手術(shù)系統(tǒng)，本身配有4.3mm 工作通道，可以使用機(jī)械冷切割的3mm 腹腔鏡手術(shù)器械，并包含多項(xiàng)操作的腹腔鏡下的單、雙極電極和傳統(tǒng)電切的檢査、操作系統(tǒng)。隨著宮腔鏡技術(shù)的發(fā)展，雙重宮腔鏡手術(shù)系統(tǒng)（HEOS 系統(tǒng)宮腔鏡）在臨床獲得推廣，以冷切技術(shù)代替?zhèn)鹘y(tǒng)的電切技術(shù)，既往有效清除殘留妊娠組織，也避免了對(duì)子宮內(nèi)膜的損傷，降低術(shù)后宮腔粘連率[2]。本研究進(jìn)一步分析傳統(tǒng)宮腔鏡與雙重宮腔鏡手術(shù)系統(tǒng)治療難治性宮內(nèi)妊娠組織殘留療效，現(xiàn)具體匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019 年1 月至2020 年1 月在我院婦科治療的70 例難治性宮內(nèi)妊娠組織殘留患者隨機(jī)分為兩組，各35 例。觀察組年齡24～37 歲，平均（30.3±4.2）歲，病程25 天至3 個(gè)月，平均（57.3±15.6）d；對(duì)照組年齡23～39 歲，平均（30.7±4.5）歲，病程21 天至3.5 個(gè)月，平均（57.8±16.1）d；所有患者均在早孕流產(chǎn)（人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)、自然流產(chǎn)）后出現(xiàn)不規(guī)則、持續(xù)性陰道流血癥狀，行≥2 次清宮術(shù)后宮腔內(nèi)仍有妊娠組織殘留，B 超檢查提示宮角部妊娠、近子宮切口妊娠，部分合并子宮黏膜下肌瘤、子宮畸形，確診為難治性宮內(nèi)妊娠組織殘留；排除生殖系統(tǒng)急慢性感染、疑似子宮內(nèi)膜癌或?qū)m頸癌等；對(duì)比兩組的年齡、病程等無(wú)明顯差異，具有可比性。

1.2 方法

兩組均行靶控靜脈麻醉。對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)宮腔鏡手術(shù)，使用6.5mm 硬性宮腔鏡導(dǎo)管，置入宮腔內(nèi)，以生理鹽水為膨?qū)m液，持續(xù)灌注膨?qū)m，在宮腔鏡下清除殘留妊娠組織，用異物鉗或電動(dòng)吸引器將清除組織取出，若宮腔壁粘連致密，用電切鏡清除粘連并取出粘連組織[3]。觀察組實(shí)施雙重宮腔鏡手術(shù)系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)，以生理鹽水膨?qū)m，在B 超監(jiān)測(cè)下置入探針，了解宮腔深度與子宮體前后位置，置入HEOS 宮腔鏡，打開(kāi)雙側(cè)宮角，在宮腔鏡直視下從操作孔置入3mm 直徑的微型手術(shù)剪刀或雙開(kāi)彎剪刀，剪開(kāi)粘連部位，用3mm 雙關(guān)節(jié)彎鉗摘除機(jī)化妊娠組織，取出困難者，使用HEOS 抓鉗抓住妊娠機(jī)化組織取出[4]。兩組術(shù)后均常規(guī)抗感染3～5d，每周檢測(cè)血漿β-HCG，密切觀察陰道流血情況，術(shù)后3 周復(fù)查B 超觀察是否仍有妊娠組織殘留；對(duì)于有生育要求者，術(shù)后給予雌激素治療促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)一次成功率、術(shù)后子宮粘連率、術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間；術(shù)后1 個(gè)月、2 個(gè)月、3 個(gè)月復(fù)查B 超，統(tǒng)計(jì)子宮恢復(fù)良好率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，P ＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較，見(jiàn)表1

表1 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組子宮恢復(fù)良好率比較，見(jiàn)表2

表2 兩組子宮恢復(fù)良好率比較[n（%）]

3 討論

宮內(nèi)妊娠組織殘留是流產(chǎn)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，大量研究顯示，若殘留的妊娠組織未得到及時(shí)的清除，可引發(fā)組織變形、壞死，誘發(fā)宮內(nèi)感染，形成組織機(jī)化、胎盤(pán)息肉，若組織脫落可暴露基底部的血管，甚至造成大出血。目前，去除宮腔內(nèi)病灶的方法有清宮術(shù)和宮腔鏡手術(shù)，前者一般在B 超陰道下用刮匙機(jī)械性地將妊娠物從宮壁上下來(lái)，后者可以直視下進(jìn)行操作，對(duì)周?chē)鷥?nèi)膜的損傷更小。宮腔鏡下去除妊娠物的方法包括傳統(tǒng)的電切割和宮內(nèi)旋切系統(tǒng)（即美奧舒，Myosure），后者用冷刀旋切，避免了切割帶來(lái)的熱損傷，對(duì)有生育要求尤其多次宮腔操作史的患者尤為適用，去除病灶的同時(shí)也保護(hù)了宮頸。難治性宮內(nèi)妊娠組織殘留對(duì)患者的危害較大，這類(lèi)組織殘留時(shí)間長(zhǎng)、常與子宮壁緊密粘連，甚至植入基層，子宮位置處于過(guò)度屈曲位，或殘留組織位于宮角部、剖宮產(chǎn)瘢痕部位等，導(dǎo)致常規(guī)清宮術(shù)的清除較為困難，且電切容易損傷子宮內(nèi)膜，影響手術(shù)效果[5-6]。

HEOS 宮腔鏡為雙重宮腔鏡手術(shù)系統(tǒng)，是一種新型的硬型手術(shù)宮腔鏡，HEOS 宮腔鏡檢查以其微創(chuàng)、直觀的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)受到青睞，其適應(yīng)證有：①不孕癥時(shí)高度懷疑輸卵管積水、輸卵管扭曲黏連的；②各種不明原因的盆腔疼痛、盆腔包塊性質(zhì)不清、盆腔炎性包塊治療無(wú)效的；③內(nèi)生殖器官畸形的診斷；④子宮穿孔的檢查及宮腔操作時(shí)的監(jiān)視，如子宮穿孔后的吸宮術(shù)、畸形及病理子宮的宮腔操作，宮腔鏡下電切術(shù)；⑤子宮內(nèi)膜異位癥的診斷、分期及藥物治療后再次腹腔鏡檢查評(píng)估療效；⑥尋找或取出異位在腹腔內(nèi)的宮內(nèi)節(jié)育器或者其他異物。HEOS 宮腔鏡配備3mm 非能量硬性器械，其操作靈活，且粗大、強(qiáng)壯，能有效提高器械的操作效率，能夠到達(dá)傳統(tǒng)宮腔鏡難以到達(dá)的部位，且沒(méi)有熱損傷，能有效清除殘留妊娠組織、分離組織粘連。此外，HEOS 宮腔鏡為一體鏡，視野清晰，冷器械的操作簡(jiǎn)便靈活、功能強(qiáng)大，有助于降低手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)[7]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后子宮粘連率、術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間均明顯少于對(duì)照組（P ＜0.05），而術(shù)中出血量、手術(shù)一次成功率與對(duì)照組相比無(wú)明顯差異（P ＞0.05）；觀察組術(shù)后1 個(gè)月、2 個(gè)月、3 個(gè)月的子宮恢復(fù)良好率明顯高于對(duì)照組（P ＜0.05）。充分證明雙重宮腔鏡手術(shù)系統(tǒng)在難治性宮內(nèi)妊娠組織殘留的治療中效果確切，手術(shù)成功率高，且有效減輕了手術(shù)創(chuàng)傷，降低了術(shù)后子宮粘連率，提高了子宮恢復(fù)良好率，值得在臨床推廣使用。