腹腔鏡針對復雜性膽囊及膽總管結石術中的臨床決策及處理技巧

丁維杰，于江，陳斌，王永鑫，步向陽，葛忠

（青島大學附屬青島市市立醫院 肝膽胰外科，山東 青島 266011）

腹腔鏡手術是目前治療膽囊及膽總管結石的主要方式之一，與常規開腹手術相比其優點愈發顯著[1]。復雜性膽囊結石及膽總管結石是目前臨床常見的疾病，術中由于急慢性炎癥、結石位置及結構變異等原因導致手術風險及術后并發癥增加[2]。因此，為避免增加患者痛苦、經濟負擔及醫療糾紛，術中處理的方式應以安全為第一目的，做出正確的臨床決策及合適的處理。本研究通過總結歸納青島市市立醫院臨床中心的經驗與技巧，為復雜性膽囊結石及膽總管結石的治療提供切實可行的經驗，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性收集青島市市立醫院2017年9月至2020年6 月間因膽囊結石及膽總管結石行外科干預患者的病例資料，納入標準：（1）急性膽囊炎及膽總管炎；（2）急性化膿壞疽性膽囊炎及急性重癥梗阻性膽管炎（PTGD或PTCD引流后）；（3）慢性萎縮性膽囊炎；（4）既往上腹部手術史；（5）Mirizzi綜合征。排除標準：（1）肝內膽管結石；（2）心肺功能差不耐受全身麻醉；（3）自身存在嚴重疾病，對手術有影響。

入組的患者共136例，術前經過臨床資料、超聲、CT及MRCP明確診斷為復雜性膽囊結石及膽總管結石，同時根據CT、實驗室檢查、發病時間及既往手術史進行術前初步評估手術風險及難度，并排除手術禁忌證。其中70.6%（96例）為單純膽囊結石患者，3.7%（5 例）為單純膽總管結石患者，25.7%（35 例）為膽囊結石合并膽總管結石患者。本組所有患者均被告知手術方式及相關手術風險，患者及家屬表示理解并簽署手術知情同意書。

1.2 手術方法

所有入組患者均行全身麻醉，取平臥位，按照腹腔鏡膽切膽探常規3 孔法或4 孔法置入腹腔鏡裝置（即臍下10 mm、劍突下12 mm、右側肋緣下與鎖骨中線處5 mm、右側腋前線5 mm），建立氣腹，改頭高腳低位、右高左低位。探查腹腔內各臟器情況，根據術中情況決定下一步手術方式。

1.2.1 常規腹腔鏡下膽囊切除術：仔細辨別并解剖膽囊頸管及動脈，以兩枚Hem-o-lok夾鉗閉膽囊動脈，遠離Hem-o-lok夾貼近膽囊壁將膽囊動脈切斷，膽囊頸管并以三枚Hem-o-lok夾鉗閉，保留兩枚，切斷膽囊頸管，將膽囊自膽囊床剝離，切除膽囊。

1.2.2 腹腔鏡下膽切膽探：手術方法同上，于膽總管中上段處以電鉤縱行切開膽總管，長度約5～10 mm，以劍突下入口入膽道鏡進行探查取石。取石結束T管引流或者一期縫合的選擇應嚴格把握指征。T管縫合應遵循“矯枉過正、上下兼顧、天衣無縫”的原則，保證T管的通暢及穩定。一期縫合時常規應用3-0/4-0可吸收線單純縫合或“倒刺線”連續縫合：針距3 mm，邊距2 mm。所有患者均放置肝下負壓引流。

1.2.3 中轉開腹：根據手術目的可采取右上腹旁正中切口或右肋緣下切口，探查腹腔內各臟器情況，按照開腹膽囊切除術或開腹膽切膽探手術規范進行操作，必要時行膽腸內引流術。

2 結果

2.1 全組情況

全組患者共136 例，其中男65 例，女71 例，平均年齡（55±13）歲。全組中88.2%（120 例）的患者為腹腔粘連，11.8%（16 例）的患者為結石嵌頓。全組中83.8%（114 例）的患者最終在腹腔鏡下完成手術，16.2%（22 例）的患者因術中情況中轉開腹手術。

2.2 腹腔粘連組

120例患者入腹腔粘連組，其中炎癥粘連73例，手術后粘連47例。本組中81.7%（98例）的腹腔粘連患者按照原定手術方式順利完成，其中腹腔鏡下膽囊切除術70例，手術時間平均為（50±20）min；腹腔鏡下膽總管探查術28例，術中根據手術情況分別行T管引流或者一期縫合，時間平均為（120±32）min。但18.3%（22例）的腹腔粘連患者因術中情況中轉開腹手術，其中10例因胃大部切除術后膽囊周圍黏連嚴重，6 例因膽囊或膽總管術后膽總管辨別不清，5例因急慢性炎癥導致解剖不清，1例患者因術中冰凍病理為惡性腫瘤中轉開腹行膽囊癌根治術。

2.3 結石嵌頓組

16 例患者入結石崁頓組，均由腹腔鏡完成。5例患者因II、III型Mirizzi綜合征行膽道探查，術中明確膽總管，術后常規放置T管，時間平均為（100±20）min，3 例患者因膽囊頸管結石嵌頓（位置較高）以“推擠法”防止結石殘留及進入膽總管，2例患者因膽囊頸管結石嵌頓（頸管開口處）行膽總管探查，時間平均為（75±15）min，5例患者因膽總管結石嵌頓行膽道碎石及Oddi括約肌球囊擴張術，1 例因膽總管辨別不清導致損傷行T管引流。

3 討論

膽囊結石及膽總管結石是肝膽外科目前最常見的疾病，但患者自身疾病的發展導致手術的難度及復雜程度增加，隨著技術的不斷提升及“微創”理念的不斷深入，腹腔鏡手術逐步成為治療的常規方式，對于復雜性膽囊結石及膽總管結石的治療同樣有一定的優勢[3]。本臨床中心自1992年6月開展腹腔鏡膽囊切除術開始，并逐步開展腹腔鏡膽切膽探及相關手術，本文通過對復雜性膽囊結石及膽總管結石術中情況進行總結并歸納，圍繞腹腔粘連和結石嵌頓兩方面進行初步的討論，希望可以通過本臨床中心的經驗為復雜性膽囊結石及膽總管結石的術中決策提供新的思路與見解。

3.1 腹腔粘連

腹腔粘連是膽道系統手術中最常見的情況之一，其粘連原因主要有以下兩種：炎癥和既往手術粘連（胃部及膽道手術史為主）。既往認為，由于腹腔粘連松解時可能造成不必要的損傷，無形中增加了手術風險[4]，但對于上述患者腹腔鏡手術并非是手術禁忌，本臨床中心對于此類患者首先考慮腹腔鏡探查，術中根據情況及時中轉，約83%的患者均由腹腔鏡完成，剩余患者則術中及時中轉開腹，保證手術的安全性。

3.1.1 炎癥：對于炎癥引起的粘連，其粘連程度與發病時間有關[5]，本中心對于此類患者術中處理遵循“寧傷膽囊、遠離肝門”的原則：（1）急性膽囊炎因水腫及化膿性炎癥在手術過程中容易出現出血及周圍組織粘連（圖1A），但解剖相對清晰，手術危險性相對降低，粘連松解時應緊貼膽囊壁原位置分離，防止誤傷周圍器官[6]。（2）慢性膽囊炎尤其是慢性萎縮性膽囊炎易形成胼胝體，導致膽囊三角解剖不清（圖1B、1C），因此處理時可選擇膽囊后三角入路[4]，同時明確Hartmann囊位置，并逐漸向膽囊三角解剖，避免損傷膽總管及周圍器官，若仍不能確定膽囊頸管及膽囊動脈時可逆行切除膽囊，但剝離膽囊至第一肝門時應確定有無變異血管及膽管后再行離斷。（3）膽總管的辨別是膽總管探查的首要條件[7-8]，因胼胝體形成包裹膽總管，術中解剖并暴露膽總管難度較大，可通過穿刺有無膽汁明確膽總管位置，若仍尚未確定時，術中膽道造影、超聲、ICG熒光染色均可應用于膽總管的鑒別，必要時中轉開腹。

圖1 炎癥粘連

本中心經驗：若腹腔鏡膽囊切除術手術時間超過120 min，同時短時間內手術不能結束時，建議及時中轉開腹手術。另外若膽總管及膽囊三角均辨別不清時亦應及時中轉開腹手術。

3.1.2 既往手術粘連：既往上腹部手術術后腹腔粘連是膽道系統常見的情況之一，針對膽道手術影響最大的手術切口一般為：正中切口、旁正中切口、肋緣下切口及反L切口，腹腔粘連大部分位于原切口處，其粘連程度與原手術的病因有關，有文獻報道，胃惡性腫瘤術后比胃良性疾病術后（單純穿孔修補術等）粘連重，前者的切除范圍大，同時淋巴結清掃至第XIII組時對于此次手術的影響更明顯，且針對部分患者術中或術后行化療藥沖洗，更易造成粘連的加重[9]。

本中心綜合原手術病因及手術切口的部位總結出以下經驗。（1）正中切口及旁正中切口：于臍部遠離原切口右側2～3 cm處，采用盲穿法或者逐層進入的方式置入Trocar進行探查，若仍處于粘連帶或者放棄此探查口，可行劍突下偏右側置入Trocar進行探查。在臨床實踐中，有部分下腹部的手術因術前炎癥波及中腹甚至到上腹部，此類患者進入探查時也可選擇劍突下口進入。（2）反L切口：該切口的手術方式大多數對第一肝門及周圍進行相關操作，因此即便是Trocar置入及探查順利，但由于粘連較重不易分離解剖，手術風險增大，不建議腹腔鏡手術，應及時開腹手術。（3）肋緣下切口（圖2）：該切口絕大多數為膽囊術后，其粘連的嚴重程度與手術時發病情況及術中操作有關，可嘗試性的行腹腔鏡探查，根據術中情況及時中轉開腹。

圖2 既往手術粘連

腹腔鏡的優勢在分解粘連的優勢突顯，因此在處理腹腔粘連時應以主要手術部位視野為主，分解粘連不應擴大創面，減少副損傷，對于部分腸道粘連較重的患者建議行開腹手術，降低手術風險及術后并發癥的發生[10-11]。

3.2 結石嵌頓

3.2.1 膽囊頸管結石嵌頓：膽囊頸管結石嵌頓是發生急性膽囊炎主要原因之一，因頸管結構的特異性導致結石嵌頓，進而導致急性膽囊炎的發生，同時術中不易取凈結石[12-13]。

本中心在術中根據結石位置及松緊度分為以下四種情況：（1）結石位置較高且較為松弛時（圖3），解剖出膽囊頸管后于頸管遠端絲線結扎防止結石進入膽總管，嚴禁Hem-o-lok夾夾閉，易造成結石殘留，應用“推擠法”：使用分離鉗或者直角鉗由遠端向近端推擠，直至結石進入Hartmann囊。（2）結石位于頸管中下段且嵌頓，常規剝離膽囊但不離斷膽囊頸管，牽引膽囊，應用“直接取石法”：于頸管中段縱行剖開，“推擠法”顯露結石，利用分離鉗或者直角鉗入頸管取出結石，頸管斷端縫扎。（3）結石嵌頓于頸管開口處，可“直接取石法”嘗試取出，對于膽囊頸管大于0.6 cm的患者亦可將膽道鏡經膽囊頸管取石（圖4），此類患者無法應用Hem-o-lok夾夾閉頸管，應采用腹腔鏡下縫扎，若取石困難必要時行膽總管切開探查。（4）Mirizzi綜合征是膽囊結石的特殊類型，并非腹腔鏡手術的禁忌證，I型可常規解剖膽囊頸管，直至受壓膽管完全恢復，解除壓迫，同時暴露肝膽管，無明顯殘留結石時無需探查膽總管。術中明確II、III型Mirizzi綜合征形成肝總管-膽囊瘺時，必須探查膽總管，同時放置T管，嚴禁行膽總管一期縫合，避免膽總管狹窄。

圖3 “推擠法”處理膽囊頸管嵌頓結石

圖4 膽道鏡經膽囊頸管取石

3.2.2 膽總管結石嵌頓：膽總管嵌頓結石是腹腔鏡膽切膽探的難點之一，腹腔鏡雖然對于部分膽道系統手術的優勢愈加顯著，但對于膽總管結石的處理相對不足，一方面因為空間及位置的局限性導致術中膽道鏡進入及結石取出難度增加，另一方面由于部分結石嵌頓于十二指腸開口處，因其位置較低及長期嵌頓Oddi括約肌功能難以判別，術后并發癥的發生有所升高[14-15]。

因此，本中心在嵌頓結石時一般應用以下三種方式：（1）嘗試取石網籃取石，此法的成功率與結石嵌頓的位置及松緊程度有關。（2）腹腔鏡器械取石存在一定的困難，因此術中可通過調節劍突下Trocar位置靠近膽總管切口（保持Trocar的斜面對向切口），降低氣腹壓力，調節Trocar口進入取石鉗取石，此法看似簡單，但對于膽總管切開的位置、Trocar位置、氣腹壓力及手術者操作與經驗有一定的要求。（3）嘗試鈥激光或者液電碎石，絕大多數的結石可通過碎石后取出（圖5C）。

圖5 結石嵌頓取石法

Oddi括約肌的狹窄是膽總管結石嵌頓后的常見并發癥，術中見乳頭肌無開閉、注水未見通過，可行膽道鏡直視下球囊擴張，球囊擴張器與膽道鏡伴行進入膽管，直視下進入開口處，使擴張器遠端通過括約肌進入十二指腸，括約肌位于擴張器中部時充氣持續5 min，視擴張程度決定是否再次行擴張（圖5A、5B）。

對于復雜性膽囊結石及膽總管結石的術中決策與處理是手術成功的基礎，任何一例患者的病情大多數存在著一定的難度。因此，要求術者在術前通過影像學資料及患者病情變化綜合考慮術中難易程度；同時術中處理始終明確操作的目的及方向，避免過度操作造成不必要的損傷。腹腔鏡對于膽石癥的處理并非一成不變，具體情況具體分析，本中心通過長期臨床實踐所得出的經驗希望對于此類患者的治療提供有效的參考。