基于多學科合作在創建下肢慢性潰瘍傷口規范化治療的應用*

凌 霓，王 鶯，胡莉蕓

1.復旦大學附屬華山醫院 護理部(上海 200040)；2.復旦大學附屬華山醫院 門診部(上海 200040)

下肢慢性潰瘍是各種原因損傷下肢組織后，機體自我修復功能受到某些內、外基礎因素干擾[1]，其病程較長(超過4周)，愈合較慢，反復發作后遷延不愈，可發展為難治性潰瘍。患者需要長期面臨潰瘍局部癥狀、活動受限、復雜的傷口管理、失業及高額醫療費用等困擾，生活質量降低[2]。在負壓封閉引流(vacuum sealing drainage,VSD)技術前，傳統治療方案以徹底清創、強化敷料更換及使用抗生素為主，其治療過程長、療效差甚至無法得到保證[3]。經多學科(multidisciplinary，MD)合作，建立合理的早期治療流程，有利于改進、完善醫院診療流程，提高醫療質量，降低醫療成本，減少資源浪費[4-5]。目前，MD合作模式在下肢壓力性損傷[6]中已開展應用，取得了良好效果，但該模式在下肢慢性潰瘍創面的規范化治療中的研究甚少。因此，本研究主要分析基于MD合作在創建下肢慢性潰瘍傷口規范化治療的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年10月至2019年9月復旦大學附屬華山醫院收治的下肢慢性潰瘍患者542例為研究對象。納入標準：1)符合下肢慢性潰瘍診斷標準[7]，表現為潰瘍表面污穢、不健康的肉芽組織，周圍皮膚萎縮性變硬，伴色素沉著；2)疤痕反復潰瘍或經久不愈，潰瘍病程>2個月，且潰瘍處無骨、肌腱或神經外露；3)無藥物過敏史，且對本研究內容知情，簽訂知情同意相關文件。排除標準：1)合并嚴重全身感染、惡性腫瘤或結核性病變、精神障礙者；2)病情較嚴重，且有休克征象或嚴重威脅患者生命體征；3)合并出血性疾病或有出血傾向者。應用投擲法隨機分為試驗組(n=272)和對照組(n=270)，其中試驗組失訪2例，對照組失訪4例。本研究獲得本院倫理委員會批準。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)(表1)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對照組予以常規單一科室治療管理模式：控制一般情況后予以創面清創，以生理鹽水、碘伏、雙氧水反復交替清洗創面，采用外科手術刀將表面陳舊肉芽組織及纖維組織刮除，在清創完畢后依據創面面積及形態設計VSD材料(武漢德骼拜耳外科植入物有限公司)，對非平整平面者盡量保證VSD完全填充無空隙，以絲線將泡沫敷料縫合固定在周圍皮膚，以疊瓦法將生物半透膜貼于敷料與周圍敷料表面，形成密閉空間，引流管接負壓裝置，檢查敷料塌陷密閉性，持續引流，7～10 d后拆除VSD，見創面新鮮肉芽組織，選取大腿中厚或全厚皮片進行植皮(skin grafting,SG)，在SG完成后創面行VSD，后按照每日引流情況拆除VSD。

試驗組采用MD合作管理模式：1)由足踝外科、血管外科、內分泌科、抗生素科和感染科專家組建MD團隊，造口治療師承擔規范化治療體系實施者角色；2)采集患者信息，包括患者基本信息、疾病資料(傷口部位、創面面積和程度、病因、既往治療史、換藥費用、主要治療病史等)，秉承“一切以患者為中心”的宗旨，結合傷口難愈合的常見原因，各科專家討論確立MD合作治療下肢慢性潰瘍的治療流程，保障患者傷口治療和管理形成良好閉環，對于出現問題傷口，醫護共同聯合團隊提供個性化治療方案，以提高傷口愈合質量。3)治療流程具體細則：首先進行病因治療，對創傷性潰瘍患者嚴格依據“壞死組織(tissue nonviable)、感染或炎癥(infection or inflammation)、濕性平衡(moisture imbalance)、創面邊緣(edge of wound)-愈合(heal)”，簡稱TIME-H原則[8]進行處理，對有糖尿病者予以皮下注射長效胰島素等控制血糖，對脈管炎者予以糖皮質激素等治療，控制原發病，對潰瘍周圍皮膚的曲張靜脈，予以紗布繃帶+彈力繃帶螺旋包扎進行壓力治療(18～24 mm Hg)，患肢采用棉質褲腿保暖，經壓力梯度對患者加壓，促進靜脈回流，緩解肢體瘀血狀態，此外予以針對性勸導戒煙、心理疏導、改善營養等，在病因基本得到控制后予以VSD-SG-VSD(方法同對照組)，在每次換藥過程中記錄傷口大小、顏色、疼痛、周圍皮膚情況、有無滲液、氣味、使用的敷料等。兩組患者均連續干預12周。

1.3 觀察指標

1)比較兩組患者一般情況，包括潰瘍創面愈合情況、換藥病程、住院時間；2)比較兩組患者總治愈率。治愈：潰瘍完全消失，無滲液，且SG后皮膚全部成活；顯效：潰瘍面積縮小75%，仍有少量滲出，皮片基本成活；有效：潰瘍面積縮小50%～74%，仍有滲液，皮片部分成活；無效：潰瘍面積縮小<50%，且仍有滲液，皮片成活較差或壞死、感染[9-10]；3)比較兩組患者干預前、干預12周內疼痛數字評分(numerical rating scale，NRS)[11]，該表評分為0～10分，得分越高疼痛越嚴重；4)比較兩組患者干預前、干預12周內潰瘍創面面積變化；5)比較兩組患者干預前、后滲出液中基質金屬蛋白酶-1(matrix metalloproteinase-1,MMP-1)、MMP-9、金屬蛋白酶組織抑制劑-1(TIMP-1)水平變化，采用酶聯免疫吸附試驗進行檢測(試劑盒購自北京益奧明科技有限公司)，嚴格依據試劑盒說明書進行操作，重復測2次取平均值；6)記錄兩組患者24周內總復發率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件對數據進行統計學分析，定性資料采用例數(%)描述，組間比較采用2檢驗；定量資料采用描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗、重復測量數據的方差分析及LSD-t檢驗。檢驗水準α除特別說明外均設定為0.05。

2 結果

2.1 兩組患者治療的一般情況比較

試驗組患者潰瘍愈合時間、新肉芽長出時間、換藥病程、傷口滲液時間、平均住院時間均較對照組明顯縮短(P<0.05)。兩組患者總治療費用比較，差異無統計學意義(P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者治療的一般情況比較

2.2 兩組患者NRS評分比較

兩組患者NRS評分存在交互作用，組間因素、時間因素差異有統計學意義(P<0.05)。干預2、4、6、8、10、12周后，兩組患者NRS評分呈下降趨勢，且試驗組患者NRS評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組患者NRS評分比較(分，

2.3 兩組患者潰瘍創面面積比較

兩組患者潰瘍創面面積存在交互作用，組間因素、時間因素差異有統計學意義(P<0.05)。干預2、4、6、8、10、12周后，兩組患者潰瘍創面面積均減小，且試驗組患者干預潰瘍創面面積較對照組小，差異有統計學意義(P<0.05)(表4)。

表4 兩組患者潰瘍創面面積比較

2.4 兩組患者MMP-1、MMP-9、TIMP-1水平比較

干預12周后，兩組患者滲出液中MMP-1、MMP-9、TIMP-1水平下降，且試驗組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(表5)。

表5 兩組患者滲出液中MMP-1、MMP-9、TIMP-1水平比較

2.5 兩組患者治療效果比較

干預結束后，試驗組治愈235例，顯效18例，有效14例，無效3例；對照組治愈186例，顯效42例，有效28例，無效10例。試驗組總治愈率87.04%(235/270)高于對照組69.92%(186/266)(2=23.283，P<0.001)。試驗組24周總復發率1.85%(5/270)低于對照組6.77%(18/266)(2=7.882，P=0.005)。

3 討論

目前，臨床上治療下肢慢性潰瘍較棘手，常以手術治療為主，因下肢慢性潰瘍創面基底條件較差，不適宜直接進行SG修復，臨床上可予以皮瓣修復，但因下肢血管狹窄、閉塞，且患者高齡居多，手術麻醉風險較大，易出現皮瓣壞死、修復失敗[12-13]。因而，早期干預下肢慢性潰瘍的發展，建立針對特定人群的管理措施，可有效避免慢性下肢潰瘍的致殘、致死風險，為社會老齡化節約更多醫療成本[14-15]。近年，臨床上MD概念逐漸興起。MD合作模式是以患者為中心，相關科室人員集思廣益，共同為患者制定針對性強、安全性高的治療方案及護理計劃[16]，對病程長、遷延難愈的下肢慢性潰瘍有一定應用效果。

本研究顯示，試驗組潰瘍愈合時間、新肉芽長出時間、換藥病程、傷口滲液時間、平均住院時間均較對照組明顯縮短，與卓梅等[17]研究結果相近。結果表明，MD合作模式用于下肢慢性潰瘍患者，有利于促進患者創面愈合，減少換藥病程及傷口滲液，縮短住院時間。MD合作模式是從一項接一項的單疾病治療模式轉變為多種疾病集中治療模式。與傳統模式相比，MD模式下除抗生素科和感染科外，足踝外科、血管外科、內分泌科醫師也參與日常查房及查看患者的病情變化。通過相互協調及配合，可及時發現異常并處理，為患者提供全面綜合的康復指導。試驗組總治療費用較對照組略高，可能與試驗組采用的干預方案多等有關，但組間總治療費用比較差異無統計學意義(P>0.05)。該結果表明在下肢慢性潰瘍患者中應用MD合作模式不會明顯增加患者醫療負擔，相反，可減少因病情反復發作引起的醫療負擔過重。

連倩等[9]指出，對于下肢慢性潰瘍，在控制原有疾病基礎上，予以VSD-SG-VSD模式治療，可提高患者治愈率至86.6%，高于對照組的67.3%。於琴等[10]發現，對下肢慢性潰瘍進行病因治療及傷口護理后，傷口愈合總有效率93.1%。本次試驗組總治愈率高于對照組，與以往上述報道結果相近，表明MD合作模式可明顯提高下肢慢性潰瘍患者治愈率。也有研究[18]指出，下肢慢性潰瘍患者病因分析至關重要，臨床需積極分析創面形成原因，加強病因治療，在臨床護理中應重視傷口護理，對患者予以清創、控制感染、管理滲液、心理支持等MD管理，可有效控制其創面發展，提高治愈率。

研究[19]表明，基質金屬蛋白(matrix metallo proteinase,MMP)在下肢靜脈潰瘍中表達升高，經治療后MMPs水平下降，而金屬蛋白酶組織抑制劑(tissue inhibitor of metalloproteinases,TIMPs)可與MMPs以1∶1形式結合抑制MMPs活性。MMP-9、TIMP-1、MMP-2下調有利于下肢靜脈潰瘍愈合，表明MMPs、TIMPs與下肢靜脈潰瘍愈合密切相關。本研究發現，試驗組干預12周后，MMP-1、MMP-9、TIMP-1低于對照組。該結果表明MD合作模式有利于調節下肢慢性潰瘍患者創面滲出液中MMPs及TIMPs水平，從而促進創面愈合。

本研究試驗組NRS評分低于對照組，試驗組24周內總復發率低于對照組，表明MD協作模式利于降低下肢慢性潰瘍患者疼痛及復發率。下肢慢性潰瘍作為一種慢性復雜的疑難傷口，其治療需要MD密切配合，應用MD協作模式解決診療難題。此外，本研究中造口治療師承擔了規范化治療體系實施者的角色，充分體現了造口治療師的重要性。

綜上所述，MD合作管理模式在下肢慢性潰瘍傷口規范治療中應用，可促進傷口愈合，減少換藥病程，下調滲出液中MMPs及TIMPs水平，使疼痛感、復發率減少，提高治愈率。