腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術中縫合疝缺損聯合負壓引流的應用價值

李厚澤，綦曉龍△

西南醫科大學附屬醫院 胃腸與腹壁疝外科 (瀘州 646000)

隨著腹腔鏡手術在國內的引進及發展，腹腔鏡下腹股溝疝修補術在療效性及安全性方面已逐漸得到認可，現已成為治療腹股溝疝的標準術式之一[1]。研究[2-4]表明，采用腹腔鏡疝修補術對于復發疝及雙側疝而言，較傳統手術存在不易感染、術后恢復較好等優勢，但血清腫作為常見術后并發癥，發生率仍舊偏高。研究[5]報道，術后血清腫發生率為5.1%～15.0%。有研究[6-7]報道，腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(totally extraperitoneal prosthesis,TEP)修復術后血清腫發生率為0.5%～12.2%，腹腔鏡腹股溝疝腹膜前補片修補術(transabdominal preperitoneal hernia repair,TAPP)發生率為3.0%～8.0%。大多數情況下，血清腫可自行吸收消失而無需特殊處理，但部分患者會因為血清腫的發生，產生生理上的不適。血清腫大多表現為腹股溝區包塊，由于缺乏相關的醫學知識，患者易將其誤認為復發。血清腫的發生不僅導致住院時間延長，還會引起患者對療效的不滿，甚至引發醫療糾紛。因此，控制并減少血清腫的發生有利于提高患者醫療質量。本研究旨在通過分析相關臨床數據，評估縫合疝缺損聯合負壓引流在腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年10月至 2019年10月于西南醫科大學附屬醫院胃腸與腹壁疝外科住院的腹股溝疝患者為研究對象。納入標準：1)存在完整的臨床資料及數據；2)病例均依據《成人腹股溝疝診療指南》診斷且經術中證實為腹股溝疝。排除標準：1)不符合納入標準；2)術中探查；3)合并自身免疫性疾病及全身感染。共184例患者納入研究，其中男134例，女50例；年齡19～75(54.9±9.8)歲。按術中處理方式的不同分為縫合-引流組(n=57)、縫合組(n=73)、對照組(n=54)。3組患者年齡、性別、疝氣類型及復發疝例數比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 3組患者臨床資料比較

1.2 觀察指標

患者年齡、性別、疝氣類型、手術時間、疝缺損大小、引流管放置天數、術后住院天數、術后尿潴留及感染性并發癥發生情況；術后血清腫發生情況、術后疼痛評估及疝氣復發情況。術后疼痛評估采用視覺模擬評分法(visual analogue scale/score，VAS)，VAS疼痛評分標準為0～10分，0分代表沒有疼痛，10分代表最大的疼痛。所有患者術后隨訪3次(門診及電話隨訪)，分別于術后第 3、7、14天行超聲檢查，觀察術后腹股溝區有無積液及血清腫。

1.3 治療方法

3組患者手術為標準 TAPP 手術操作步驟。術中均采用美國美敦力公司自固定補片(12 cm×8 cm)完整覆蓋恥骨肌孔。縫合組在完成腹膜前間隙的游離及疝囊剝離后，置入3-0薇喬線，將疝缺損內的腹橫筋膜拉入腹腔后將其與疝環邊緣處連續縫合，收緊縫線并打結固定，使得疝缺損完全消失并封閉固定。縫合-引流組需重復縫合組上述操作，并在放置補片后于臍下約1 cm處打孔穿入12號引流管(引流管口未與補片重合)，再將引流管沿其自然卷曲置于補片后方，皮膚縫針固定引流管，外接負壓引流器。對照組未對疝缺損進行任何處理，縫合組及對照組均未安置引流管。所有手術操作均由同一組手術醫師完成。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 3組患者術中及術后情況比較

3組患者在手術時間、疝缺損大小、術后住院天數、術后尿潴留發生情況方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。3組患者均未出現感染性并發癥及疝復發。其中引流管拔除指征以24 h內引流量<5 mL為拔除標準，縫合-引流組平均放置引流管時間為(2.26±0.66)d(表2)。

表2 3組患者術中及術后情況比較

2.2 3組患者術后血清腫發生情況比較

縫合組及對照組血清腫多發生于術后3 d內，而縫合-引流組在術后早期(3 d內)未見血清腫發生，縫合-引流組術后總體血清腫發生率低于其余兩組，差異有統計學意義(P<0.05)(表3)。

表3 3組患者血清腫發生情況比較[n(%)]

2.3 3組患者術后靜息狀態下VAS評分比較

3組患者術后第1天VAS評分最高，隨時間延長緩慢下降。3組患者術后3 d內靜息狀態下VAS評分方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。3組患者術后第1、2、3 天術區疼痛采用重復測量方差分析，3組患者VAS評分不滿足球形對稱假設(P<0.05)，采用Greenhouse-Geisser方法校正，校正后結果表明，3組間時間與組別的交互作用差異無統計學意義(P>0.05)；不同時間差異有統計學意義(P<0.05)；說明3組患者術后疼痛隨時間變化，但分組處理在術后疼痛方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)(表4)。

表4 3組患者術后靜息狀態下VAS評分比較(分，

2.4 血清腫多因素Logistic回歸分析

將性別、年齡、疝氣類型(直/斜)、疝環缺損、手術時間及處理方式納入Logistic回歸方程進行多因素分析，結果表明疝環缺損、縫合-引流處理為術后發生血清腫的危險因素(P<0.05)(表5)。

表5 血清腫發生的多因素Logistic回歸分析

3 討論

腹腔鏡疝修補技術的應用發展至今已非常成熟及普遍，盡管其在減輕術后疼痛、加快術后康復等方面存在一定優勢[8-9]，但血清腫的發生仍是難以忽視的問題。結合相關文獻及醫學認識，本研究認為血清腫的發生與以下因素有關：1)在進行腹腔鏡疝修補技術時，術者會盡可能的剝離疝囊，但疝囊的剝離及腹膜前間隙的廣泛游離，不僅增加手術操作的難度，還會導致術中創面增大，使術后組織液大量滲出，導致術后血清腫的發生。2)由于TAPP術要從腹腔打開腹膜，以便腹膜前間隙的游離及疝囊的剝離，為避免發生術后腸粘連，手術者會盡可能緊密的關閉腹膜。盡管此操作目的在于防止補片與腹腔內容物發生粘連，但易導致腹膜前間隙的滲出局限而難以吸收。3)TAPP術涉及補片的安置，而目前所使用的補片大多為聚酯、聚丙烯、聚乳酸或上述材料的復合產品，人體對補片會產生不同的反應，這些反應易使補片及其周圍的區域滲出增多，增加術后血清腫發生的概率[10]。4)直疝疝囊位于直疝三角，因其基底較寬，疝囊剝離后滲液易積聚于此,不利于滲液的引流與吸收。斜疝由于周圍結構的特殊，其血清腫發生率低于直疝，但對于墜入陰囊的斜疝，在剝離疝囊后其遠端仍有大面積創面存在。目前有研究[11-13]陸續報道了一些手術技術用以減少術后血清腫的發生率，如將腹橫筋膜用釘槍固定于恥骨梳韌帶、使用纖維蛋白膠水填充潛在死腔、采用引流管于腹腔前間隙進行引流等方式。綜合血清腫可能的發病因素及相關文獻報道，并結合具體情況，本研究選擇探討縫合疝缺損聯合負壓引流的應用價值。

本研究將24 h內引流量<5 mL作為拔除引流管的標準，引流管平均放置時間為(2.26±0.66)d。雖然留置引流管時間過長，理論上可能出現逆行性感染，甚至引起補片感染導致手術失敗等風險，但在此次研究中也存在引流管最長留置時間達4 d的患者，且未發生相關感染性并發癥，大多數患者在術后2～3 d引流量明顯減少即可拔除引流管。通過評估3組患者在術后3 d靜息狀態下VAS評分，所有患者通常在術后第1天感覺疼痛最為明顯，隨著時間推移，疼痛感明顯消失。對比3組患者在術后3 d內VAS評分的差異，可以發現引流管的安置及疝缺損的縫合并不會導致患者疼痛感的增加，術后疼痛的主要來源仍考慮與創面的產生及補片的放置有關。

在術后血清腫的發生率方面，縫合-引流組為3.5%，縫合組為16.4%，對照組為20.4%，縫合-引流組及縫合組均降低了血清腫的發生率，但僅縫合-引流組差異有統計學意義(P<0.05)。縫合組出現的情況可能是由于樣本量不足所導致，但不能排除單純縫合不能有效改善血清腫發生率的可能性。疝缺損的縫合能夠有效減少死腔的存在，但并不能有效減少滲出的產生，過多的滲出仍會形成局限性聚集，導致血清腫的發生，而在此基礎上增加的負壓引流，不僅有效的吸除了剝離疝囊及游離腹膜前間隙所產生及積存的滲液，還能有效消除潛在死腔，并對后續可能的持續性滲出進行引流。腹股溝疝術后患者24 h內術區滲出較明顯[14]。本研究大多數患者在術后2～3 d引流量明顯減少，引流管留置時間基本持平術后住院天數。縫合-引流能夠明顯減少血清腫發生率的同時，手術時間、術后住院天數、術后并發癥等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究表明，縫合疝缺損聯合負壓引流能夠有效減少血清腫的發生而不增加額外的負擔，但是否需要常規安置負壓引流管尚有待討論。本研究發現疝缺損的大小會影響術后血清腫的發生，缺損較大的患者在術后血清腫的發生方面具有更高風險。

綜上所述，縫合疝缺損聯合負壓引流可有效減少腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術后患者血清腫發生率，且此方式安全有效。尤其對于疝缺損較大的患者，采用術中縫合疝缺損聯合負壓引流管是合理的。但本研究是單中心的回顧性分析,需要開展多中心、前瞻性研究進一步驗證,以獲取更多的相關數據，用以進一步評估縫合疝缺損聯合負壓引流在TAPP術中的應用價值。