股骨粗隆骨折患者下肢深靜脈血栓流行病學現(xiàn)狀及危險因素分析

竇晨浩 鹿青 楊淑紅 耿倩 李天華 丁俊琴

股骨粗隆骨折通常是由低能量引起的損傷并導致嚴重的功能缺陷和沉重的家庭、社會經(jīng)濟負擔[1]。近年來，股骨粗隆骨折的發(fā)病率呈上升趨勢，骨折后5年內死亡率達30%左右[2]。臨床上手術治療股骨粗隆骨折對于骨外科醫(yī)生來說并不困難，難點在于預防骨折后出現(xiàn)的并發(fā)癥。骨折及手術患者的應激反應易引起凝血因子激活、血小板積聚，加之患者骨折活動障礙，易發(fā)生下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)[3]。DVT若不及時治療，輕者造成患側肢體腫脹、疼痛、功能障礙，嚴重者當血栓脫落進入肺循環(huán)會導致肺栓塞的發(fā)生(pulmonary thromboembolism，PTE)，危及患者生命[4]。股骨粗隆骨折患者是發(fā)生DVT的高危人群，因此了解此類患者發(fā)下肢DVT的流行病學趨勢，做好靜脈血栓的預防是臨床重點工作內容。本研究通過對股骨粗隆骨折患者的回顧性調查，分析患者DVT發(fā)生情況的流行病學現(xiàn)狀及危險因素，為患者的管理提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調查對象 回顧性調查2019年1月1日～12月31日于我院住院的股骨粗隆骨折患者資料，排除住院時間<3 d、住院期間無下肢深靜脈超聲檢查、相關病歷資料不全者，共納入病例1 004例，其中男416例，女588例；平均年齡(73.7±14.8)歲；平均住院時間(12.8±10.8)d；其中左側股骨粗隆骨折522例，右側股骨粗隆骨折482例。

1.2 資料收集 根據(jù)研究目的，結合文獻資料以及專家意見自行設計《股骨粗隆骨折患者下肢深靜脈血栓發(fā)生情況調查表》，采用電子病例系統(tǒng)調取研究對象住院期間的病歷信息，根據(jù)調查表的內容，收集相關信息，對資料進行整理、核對，錄入數(shù)據(jù)庫。

1.3 觀察指標

1.3.1 股骨粗隆骨折患者DVT的發(fā)生率(如伴有下肢多部位的靜脈血栓，按近端血栓部位計數(shù))。

1.3.2 股骨粗隆骨折患者一般資料：性別、年齡、血型、骨折肢體、受傷方式、糖尿病。

1.3.3 股骨粗隆骨折患者手術相關資料：麻醉方式、麻醉時間、術中失血量、術中補液量。

1.4 DVT診斷方法和標準 以雙下肢靜脈彩色多普勒超聲作為診斷DVT的方法。手術患者住院期間至少行2次下肢深靜脈超聲檢查：入院后24 h內、術后3～5 d；如術前住院時間>7 d且D-二聚體增高，術前加做1次；如術后住院時間>7 d，每周做1次下肢靜脈超聲檢查。非手術患者入院后24 h內、以及每周做1 次下肢靜脈超聲檢查。如患者發(fā)現(xiàn)下肢疼痛、腫脹等DVT癥狀隨時行超聲檢查。

2 結果

2.1 股骨粗隆骨折患者DVT流行病學現(xiàn)狀 患者1 004例，其中下肢DVT患者436例，發(fā)生率為43.43%。以遠端靜脈血栓(肌間靜脈以及脛腓靜脈血栓)的發(fā)生率最高為38.14%，近端靜脈血栓(腘靜脈及其以近的靜脈血栓)的發(fā)生率為5.29%。見表1。

表1 下肢不同部位DVT發(fā)生率情況 n=1 004

2.2 股骨粗隆骨折患者發(fā)生DVT的危險因素

2.2.1 股骨粗隆骨折患者與DVT發(fā)生相關的一般資

料:單因素分析結果顯示患者的一般資料中性別、年齡、糖尿病與DVT發(fā)生具有相關性，其中女性患者DVT發(fā)生率高于男性(P<0.01)；年齡>40歲的患者DVT發(fā)生率增加，年齡>60歲的患者DVT發(fā)生率進一步增加；糖尿病患者DVT的發(fā)生率高于非糖尿病患者(P<0.01)；血型、骨折肢體、受傷方式與DVT形成不具有相關性(P>0.05)。見表2。

表2 股骨粗隆骨折與DVT發(fā)生相關的一般資料 例(%)

2.2.2 股骨粗隆骨折患者與DVT發(fā)生相關的手術因素:本研究中股骨粗隆骨折采取手術治療的患者共592例，其中術后新發(fā)DVT 120例。收集592例患者的手術相關信息，單因素分析結果顯示：麻醉時間、麻醉方式、術中失血量與DVT發(fā)生具有相關性。其中，麻醉時間>2 h，DVT發(fā)生率增加(P<0.05)；全身麻醉的患者DVT發(fā)生率高于椎管內麻醉(P<0.01)；術中失血量>200 ml，患者DVT發(fā)生率增加(P<0.01)。見表3。

表3 股骨粗隆骨折與DVT發(fā)生相關的手術因素 例(%)

2.2.3 股骨粗隆骨折患者DVT危險因素的Logistic回歸分析:將單因素分析具有統(tǒng)計學意義的因素賦值，然后進行二元Logistic回歸分析，結果顯示：年齡>40歲、術中失血量>200 ml是股骨粗隆骨折患者發(fā)生DVT的獨立危險因素。見表4、5。

表4 股骨粗隆骨折患者DVT危險因素的Logistic回歸分析

表5 股骨粗隆骨折患者DVT相關因素賦值

3 討論

3.1 股骨粗隆骨折患者DVT流行病學現(xiàn)狀 本研究顯示股骨粗隆骨折患者DVT的發(fā)生率為43.43%。Wang等[5]對下肢骨折患者DVT發(fā)生率進行報道，其中股骨粗隆骨折患者DVT發(fā)生率為44.9%，與本研究結果相似。進一步分析粗隆骨折患者不同部位DVT發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)遠端靜脈血栓的發(fā)生率(38.14%)明顯高于近端靜脈血栓的發(fā)生率(5.29%)；近端靜脈血栓占比為12.2%，Nyamekye等[6]報道近端靜脈血栓占比達20%～25%，說明靜脈血栓的預防工作已經(jīng)取得很大的成效。雖然近端DVT發(fā)生率明顯下降，但由于其危害性，對于高危患者的預防、管理仍不容小覷。有研究報道，遠端靜脈血栓的危害性較小，常規(guī)抗凝治療后大部分血栓可以溶解[7]。但近端靜脈血栓的風險要高于遠端靜脈血栓，據(jù)Galanaud等[8]報道近端DVT患者在接受規(guī)范化抗凝治療的基礎上，3個月內 PTE 相關性死亡的發(fā)生率為0.7%。因此，股骨粗隆骨折患者作為近端靜脈血栓的高發(fā)人群，臨床上應給予高度重視。

靜脈血栓的形成時間較短，Yang等[9]發(fā)現(xiàn)傷后3 h 血小板開始粘附在暴露的血管內膜上，傷后1 d血小板反復聚集開始形成血小板小梁。本研究結果顯示，所有發(fā)生DVT的患者中，72.5%的患者在術前血栓已經(jīng)形成，因此，患者入院后，應盡早進行DVT的篩查和預防工作，防治并重，降低DVT以及PTE等不良事件的發(fā)生率。

3.2 股骨粗隆骨折患者DVT危險因素分析 DVT作為骨科住院患者常見的并發(fā)癥，已引起了醫(yī)務人員的廣泛關注，也有諸多學者對DVT發(fā)生的危險因素進行研究，但由于所納入的人群范圍廣，報道的結果差異性也較大，本研究針對股骨粗隆骨折此類DVT高風險人群進行分析，結果顯示：性別、年齡、糖尿病、術中失血量與DVT的發(fā)生具有相關性，其中獨立危險因素僅包括年齡>40歲、術中失血量>200 ml。

3.2.1 性別與DVT發(fā)生的關系：一項大型回顧性病例對照研究結果顯示，男性發(fā)生血栓的風險是女性的2.1倍[10]，而本研究發(fā)現(xiàn)女性患者DVT的發(fā)生率高于男性；Crilly等[11]通過對髖部骨折患者的回顧性調查，發(fā)現(xiàn)女性股骨粗隆骨折患者(51.0%)明顯高于男性(44.0%)，與本調查結果一致。文獻報道不一致的原因可能與調查中男女平均你那輛差異性有關。本研究中女性患者的平均年齡(78.3±10.0)歲。高于男性患者的(67.5±17.9)歲，而高齡本身又是增加患者發(fā)生DVT風險的一個危險因素，因此可能會導致股骨粗隆骨折的女性患者DVT發(fā)生率高于男性患者。

3.2.2 年齡對DVT發(fā)生的影響：關于年齡已有較多研究進行了報道，均認為高齡是DVT發(fā)生的危險因素[12,13]。本研究也得出年齡是DVT發(fā)生的一個獨立危險因素，且年齡>40歲后，患者DVT發(fā)生率會有一個顯著增加的趨勢。老年人由于活動能力差，合并較多的基礎疾病，影響靜脈血流動力學，再加之創(chuàng)傷、手術等因素引發(fā)的應激反應以及血管內膜的損傷均會增加老年患者發(fā)生DVT的風險。

3.2.3 糖尿病對DVT發(fā)生的影響：關于糖尿病與靜脈血栓的關系，至今仍是一個備受爭論的問題。部分研究[14,15]認為糖尿病患者由于血糖代謝的異常，會影響血液流變，損傷血管內膜，而且由于血糖代謝紊亂也會延遲手術時間以及術后骨折愈合時間，增加DVT的發(fā)生風險。也有大量研究在分析DVT的危險因素時，結果并未包含“糖尿病”[16,17]。而本研究結論，認為糖尿病患者DVT的發(fā)生率高于非糖尿病患者。而且，臨床經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者DVT的發(fā)生率會高于非糖尿病患者。因此，關于糖尿病對靜脈血栓的影響還有待進一步的深入研究。

3.2.4 麻醉時間和方式對DVT發(fā)生的影響：本研究發(fā)現(xiàn)麻醉時間>2 h后，患者DVT的發(fā)生率會增加。Soomro等[18]通過對外科手術患者麻醉時間的分析，發(fā)現(xiàn)當麻醉時間>45 min會極大增加患者發(fā)生DVT的風險。隨著麻醉時間相應延長,創(chuàng)傷刺激、炎性反應、出血越嚴重，而且麻醉期間下肢肌泵作用削弱，靜脈血液回流緩慢，均會進一步增加DVT的發(fā)生風險。本研究還發(fā)現(xiàn)全麻的患者DVT發(fā)生率要高于椎管內麻醉，和Rodgers等[19]研究結果一致。接受全身麻醉的患者血小板以及纖維蛋白原含量會顯著增高，其凝血酶原時間以及凝血酶時間縮短，相較于椎管內麻醉容易引發(fā)DVT[20,21]。而椎管內麻醉阻滯交感神經(jīng)導致血管擴張，增加動脈血流和靜脈排空率，纖維蛋白溶解酶原激活劑釋放增加，改變血液的高凝狀態(tài),從而可抑制DVT的發(fā)生。

3.2.5 術中失血量對DVT發(fā)生的影響：術中失血量也是DVT發(fā)生的獨立危險因素。經(jīng)分析，應該與出血量較多的手術創(chuàng)傷較大，手術暴露時間延長，炎性因子釋放增多有關。術中出血量較多的手術，圍術期會應用止血藥，在一定程度上也會增加患者發(fā)生DVT的風險。此外，患者圍術期失血過多會導致血液濃縮，增加紅細胞聚集性，改變紅細胞的形態(tài)，導致血流紊亂。

綜上所述，股骨粗隆骨折患者作為DVT的高危人群，具有較高的發(fā)生率，獨立危險因素包括年齡>40歲和術中出血量>200 ml，結合患者的癥狀、危險因素以及影像學檢查進行早期的篩查以及預防干預對于降低DVT的發(fā)生率、PTE相關不良事件，以及患者個人和社會的醫(yī)療負擔具有重要意義。