不同藥物對白內障超聲乳化吸除聯合人工晶體植入術后干眼的療效研究

伍莎莎 張細開 張俊峰 韓梅 侯光輝 徐舒怡 徐暉 曾東

隨著科學技術的不斷發展，白內障超聲乳化吸除聯合人工晶體植入術已成為治療白內障最佳手術方式[1]，但是部分患者術后眼部存在干澀感、灼燒感、畏光和視力模糊等癥狀，伴隨基礎淚液分泌減少和淚膜破裂時間的縮短，就會出現干眼癥[2]，如果不及時治療就會角膜穿孔、失明等嚴重并發癥。人工淚液用來治療術后出現的干眼癥研究較多[3,4]，具有一定療效，但是對于術前即存在有干眼癥狀患者采用人工淚液來預防和治療術后出現的干眼癥狀是否依然有效是本研究的重點，本試驗單用玻璃酸鈉和聯合貝復舒、普拉洛芬和施圖倫等臨床常用滴眼液治療術后干眼癥狀，分析不同藥物治療的臨床療效和用藥特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月至2019年12月在我院眼科進行白內障超聲乳化吸除聯合人工晶體植入術治療的白內障合并干眼癥患者為研究對象，共100例100眼，平均年齡(68.88±10.82)歲；白內障平均病程(25.14±24.49)月。患者均存在不同程度的眼痛、畏光、干涉感、燒灼感和視力模糊等干眼癥狀，其實驗室診斷標準為：(1)有干燥感、疲勞感、燒灼感、異物感等主觀癥狀之一和 BUT≤5 s 或 SIt≤5 mm/5 min；(2)有干眼癥狀和 5 s

1.2 分組與治療 患者均接受同一手術醫生的白內障手術，手術過程順利。按照隨機數字表法將研究對象隨機分為5組，每組20例。對照組采用常規治療方法，即術前進行淚道、結膜囊等充分沖洗，術后采用妥布霉地塞米松滴眼液(典必殊滴眼液，美國Alcon公司，5 ml/支)等常規抗炎治療。藥物治療組分為4組，分別為 A組：玻璃酸鈉(深圳市瑞霖醫藥)治療；B組：玻璃酸鈉聯合重組牛堿性成纖維細胞生長因子眼用凝膠(貝復舒，珠海億勝生物制藥，5 ml/瓶)治療；C組：玻璃酸鈉聯合普拉洛芬(廣東眾生藥業股份，5 ml/支)治療；D組：玻璃酸鈉聯合七葉洋地黃雙苷滴眼液(施圖倫，深圳市康哲藥業，0.4 ml/支，10支/盒)治療。治療組均在對照組基礎上增加其滴眼液治療，玻璃酸鈉、貝復舒、普拉洛芬滴眼液用法是每眼1滴/次，4次/d，施圖倫則為每眼1滴/次，2次/d。5組患者均治療1個月。

1.3 觀察指標 (1)比較治療前后干眼癥狀評分(OSDI問卷的主要內容)：最近1周內患者是否有眼睛怕光、感覺像進了沙子、刺痛、視疲勞、視力下降等 5個癥狀，這些癥狀是否影響閱讀、夜間開車、看電視等，遇到有風、干燥、吹空調等環境時眼睛是否存在不適癥狀。按發生頻率將每個癥狀分為5級：0分：沒有；1分：偶爾有；2分：約有1/2時間發生；3 分：大部分時間有；4分：一直都有。最終OSDI評分：所有得分總和×25/所回答問題總數，總分為 0～100分。(2)治療前后淚液分泌實驗(Schirmer實驗)：采用天津晶明新技術開發有限公司提供的標準5 mm×35 mm淚液檢測濾紙條，將患者于暗室中背光而坐，眼睛凝視上方，試紙條反折接觸結膜囊中外1/3端，另一端自然下垂，叮囑患者正前方注視，觀察5 min時長試紙條的濕長。(3)治療前后淚膜破裂時間(BUT時間)：采用天津伊諾新康醫療器械科技有限公司的熒光素鈉眼科檢測紙條，將首端折疊置于顳側結膜囊內，注意是不要接觸角膜，待熒光試紙條完全濕潤后取出并叮囑患者眨眼，在裂隙燈下觀察最后一次眨眼時角膜出現第一個黑斑的時間，即為BUT時間。(4)臨床療效：分為痊愈、顯效、有效和無效。①痊愈：患者干眼癥狀基本消失，Schirmer實驗試紙條濕長>10 mm，BUT時間無明顯異常。②顯效：患者干眼癥狀明顯好轉，Schirmer實驗試紙條濕長>5 mm，BUT時間有改善。③有效：患者干眼癥狀和BUT時間有改善，但Schirmer實驗試紙條濕長<5 mm。④無效：患者干眼癥狀、Schirmer實驗和BUT時間均無改善?？傆行?痊愈+顯效+有效。(5)藥物安全性評價：觀察用藥期間眼部有無刺痛感、燒灼感等癥狀，及可能的全身不良反應。

2 結果

2.1 5組治療前后干眼癥狀評分比較 治療前5組患者干眼癥狀評分差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，對照組干眼癥狀評分略有下降(P=0.003)，而藥物治療組均有不同程度下降(P<0.001)，以B組、C組和D組改善最為明顯(P<0.05)。見表1。

表1 5組患者治療前后干眼癥狀評分比較 分,

2.2 5組患者治療前后Schirmer實驗比較 治療前5組患者試紙條的濕長差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，對照組略有改善(P=0.048)，而藥物治療組均可明顯改善淚液分泌情況(P<0.001)，以B組和C組的改善最為明顯(P<0.05)。見表2。

2.3 5組患者治療前后BUT時間比較 治療前5組患者BUT時間差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，對照組略有改善(P=0.002)，而藥物治療組均可明顯延長BUT時間(P<0.001)，以B組和C組的改變最為明顯(P<0.05)。見表3。

表3 5組患者治療前后BUT時間比較

2.4 5組患者臨床療效比較 藥物治療組A組、B組、C組和D組的療效明顯高于對照組(Z=-2.92、-4.36、-4.90、-4.16，P均<0.05)；而C組的療效又明顯高于A組(Z=-2.42，P=0.016)；B組和D組的療效亦高于A組(Z=-1.85、-1.55)，但差異無統計學意義(P=0.065、0.122)。見表4。

表4 不同治療方法臨床療效數據統計 n=20，例(%)

2.5 藥物安全性評價 用藥期間A組、B組和C組出現眼部燒灼感各1例，D組出現刺激感和瘙癢感各1例，不良反應在幾分鐘后自行消失，未行特殊處理，不影響正常治療；未見全身性不良反應。

3 討論

白內障超聲乳化吸除聯合人工晶體植入術對淚膜的影響主要分為兩個方面，即手術因素和藥物因素。手術因素中，角膜上皮的損傷可來自手術器械和超聲能量損害導致，另外其繼發的炎性反應也是主要原因。術后炎性反應、組織水腫、切口的局部隆起、創口愈合程度以及術后角膜曲率等因素可引起淚膜中水化黏蛋白對眼表上皮的黏附功能，從而改變淚液的動力學，導致術后淚膜的穩定性下降，無法均勻分布于眼表面[5]。同時，超聲乳化白內障吸除術常用的是透明角膜切口，可切斷角膜緣的神經纖維，繼而造成切口周圍神仙纖維中乙酰膽堿和膽堿酯酶的運輸障礙，導致局部角膜的知覺減退和BUT時間的縮短[6]。藥物因素方面，手術中使用的麻醉劑可引起淚膜穩定性下降和角膜上皮點狀剝脫和知覺減退[7]，角膜知覺減退會減少淚液分泌和瞬目次數。另外術后不同成分的滴眼液對干眼的發生也密切相關，超過3個月含糖皮質激素的滴眼液可影響脂肪和蛋白質分解和代謝，對淚膜穩定性造成破壞[8]。大多數滴眼液又含有以苯扎氯銨的防腐劑，研究發現它可以破壞角膜上皮細胞的緊密聯結帶和產生毒性作用[9]，使細胞膜對水和各種離子的通透性增加，造成角膜上皮點狀剝脫和 BUT 時間縮短，使淚膜穩定性下降而導致干眼。

本試驗結果顯示，擁有玻璃酸鈉的藥物治療組的療效指標明顯高于常規方法。玻璃酸鈉是一種高分子粘性物質，特點是生物相容性和耐受性較好，可促進眼部上皮細胞和纖維蛋白的連接和伸展[10]，因而具有較好保水性和促傷口愈合作用，延長淚膜破裂時間，發揮穩定淚膜作用[11]。同時聯合應用其他人工淚液可以有效的改善干眼癥狀評分和療效。施圖倫的主要成分是洋地黃苷與七葉亭苷，可促進眼部細胞營養物質的運輸，促使感光細胞的恢復[12]，同時，洋地黃苷可有效提高睫狀肌收縮幅度，七葉亭苷可增加睫狀肌血流量，二者相互作用可改善虹膜睫狀體調節功能[13]，改善視疲勞。普拉洛芬屬于三環結構的丙酸類化合物，其化學作用是抑制環氧合酶活性和前列腺素的合成，對血小板生成因子、腫瘤壞死因子、組胺和緩激肽等細胞因子也均有抑制作用，可明顯緩解眼部炎性反應[14]。貝復舒的主要成分是堿性成纖維細胞生長因子(b-FGF)，研究發現，外源性的b-FGF可有效作用于角膜損傷部位，激活并調控角膜組織細胞修復機制，可明顯加快角膜愈合和改善其愈合質量[15]。因而可以看到施圖倫、普拉洛芬和貝復舒與玻璃酸鈉聯合治療中可以顯著改善眼部畏光、異物感、干澀感、視疲勞和視力波動等干眼癥狀評分。另外，普拉洛芬的抗炎作用和貝復舒的角膜修復機制，可以很好增強淚膜穩定性，促進角膜感知功能，在與玻璃酸鈉的聯合應用中，更加有效促進淚液分泌和延長淚膜破裂時間。

綜上所述，針對白內障患者術前存在干眼癥狀，采用不同成分的滴眼液來治療，對于白內障超聲乳化吸除聯合人工晶體植入術術后干眼癥狀的恢復和預后是有積極意義的。可以看到玻璃酸鈉治療效果較為明顯，同時加用不同藥物可以更為有效改善干眼癥狀，藥物安全性好，值得推廣使用。