圍化療期自擬愈瘍湯聯合沙利度胺對急性白血病口腔潰瘍的療效

曹長征 周振環 梁勇 岳陽 王雪

口腔潰瘍是化療患者最為常見的并發癥，一般在化療數日后發生，患者時常感覺疼痛，無法進食，夜不能寐，煩躁難安，嚴重降低患者的生活質量[1]。這是由于常用的化療藥物往往會抑制人體的免疫系統，導致抵抗力下降，患者口腔的自我防御、自我清潔的作用極大削弱，口腔黏膜變得脆弱，因而極易發生口腔潰瘍和感染[2,3]。為提高急性白血病患者的生存質量，保證治療的順利進行，預防圍化療期口腔潰瘍的發生，本研究采用自擬愈瘍湯聯合沙利度胺對急性白血病口腔潰瘍患者在圍化療期進行預防性治療，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年11月至2018年4月我院收治的急性白血病患者88例，其中急性髓系白血病(AML)56例(M15例、M28例、M39例、M414例、M518例、M62例)，均符合成人急性髓系白血病的診斷標準[4]；急性淋巴細胞白血病(ALL)32例，均符合中國成人急性淋巴細胞白血病的診斷標準[5]。患者根據隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組44例。對照組：男24例，女20例；年齡18～74歲，平均年齡(45.1±9.1)歲；白血病分型：AML 27例，ALL 17例；觀察組：男21例，女23例；年齡19～75歲，平均年齡(45.9±9.8)歲；白血病分型：AML 29例，ALL 15例。2組患者的性別比、年齡和白血病分型差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①年齡18～75歲，簽署知情同意書；②各項檢查完善，資料完整；③依從性較強患者。

1.2.2 排除標準：①罹患白血病前存在口腔病變，發病后病變無改變者；②既往有認知障礙或精神疾病者；③合并有嚴重的心、腦、肺、肝、腎、脾等臟器功能不全者；④伴有與急性白血病無關的導致口腔病變的其他誘因者。

1.3 方法 根據2組患者的具體病情安排適當的化療方案。化療前3 d，對照組患者給予復合維生素B2片，口服，每次2片，3次/d；沙利度胺片，口服，100 mg/次，1次/d。觀察組在對照組的基礎上加用自擬的愈瘍湯，配方：沙參20 g，麥冬20 g，當歸15 g，生地黃15 g，蒼術15 g，赤芍15 g，藿香15 g，黃芪15 g，知母10 g，薄荷10 g，石膏18 g，胡麻仁18 g，以水煎服，每日1劑。當患者發生口腔潰瘍后，對潰瘍劇痛，口臭口干，尿赤便秘者加梔子15 g，金銀花15 g，茵陳20 g；對乏力酸軟，夜尿頻多，舌苔薄白者加大棗20 g，枸杞子15 g，桃仁15 g。2組患者均連續用藥2周。

1.4 觀察指標 (1)口腔潰瘍的嚴重程度采用WHO的分度標準[6]：0度，黏膜正常，無任何不適；Ⅰ度，黏膜紅斑，疼痛，飲食正常；Ⅱ度，紅斑明顯，疼痛加重，潰瘍散在，可進半流質飲食；Ⅲ度，潰瘍面和疼痛程度均大于Ⅱ度，只能進流食；Ⅳ度，疼痛劇烈，潰瘍融合成片狀，無法進食。觀察2組患者的口腔潰瘍發生率，統計口腔潰瘍不同分度。(2)比較2組出現口腔潰瘍患者的口腔潰瘍疼痛緩解時間和愈合時間。(3)口腔清潔度評分:分為 0～Ⅳ度,分值0～5分。Ⅳ度:表示霉菌皰疹生長，分值為1 分；Ⅲ度表示潰瘍、出血，分值為2 分；Ⅱ度表示有血跡、食物殘渣，分值為3 分；Ⅰ度表示舌苔厚，分值為4 分；0 度表示清潔，分值為5分。(4)口腔細菌培養陽性菌結果:通過梅里埃微生物鑒定分析系統檢測細菌。

2 結果

2.1 2組患者口腔潰瘍分度比較 觀察組患者共發生口腔潰瘍12例，發生率為27.3%，其中Ⅲ度和Ⅳ度的發生率為4.5%(2/44)；對照組患者共發生口腔潰瘍19例，發生率為43.2%，其中Ⅲ度和Ⅳ度的發生率為13.6%(6/44)。觀察組患者口腔潰瘍Ⅲ度+Ⅳ度的發生率和總發生率均顯著低于對照組，差異有統計學意義(χ2=5.030、5.538，P<0.05)。見表1。

表1 2組患者口腔潰瘍分度比較 n=44,例(%)

2.2 2組患者口腔潰瘍疼痛緩解及潰瘍愈合時間比較 觀察組患者口腔潰瘍疼痛緩解時間和潰瘍愈合時間顯著短于對照組，差異有統計學意義(t=2.051、2.218，P<0.05)。見表2。

表2 2組患者口腔潰瘍疼痛緩解及潰瘍愈合時間比較

2.3 2組患者口腔清潔度評分比較 治療第5天后，觀察組患者口腔清潔度評分顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。治療第10天后，觀察組患者口腔清潔度評分顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。治療第15天后，觀察組患者口腔清潔度評分，顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者口腔清潔度評分比較 分,

2.4 2組患者口腔細菌培養陽性菌結果比較 治療第5天后，觀察組患者口腔細菌培養陽性菌例數占比顯著低于對照組(P<0.05)。治療第10天后，觀察組患者口腔細菌培養陽性菌例數占比顯著低于對照組(P<0.05)。治療第15天后，觀察組患者口腔細菌培養陽性菌例數占比顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者口腔細菌培養陽性菌結果比較 例(%)

3 討論

急性白血病患者在化療的過程中，免疫功能降低，極易遭受病毒細菌等感染，化療后患者口腔的自潔能力也極大減弱，口腔內環境遭到破壞，容易發生口腔黏膜受損從而形成潰瘍[7]。另一方面，由于人類的口腔黏膜上皮細胞更新代謝速度非常快，因此對具有細胞毒性的化療藥物極其敏感，化療藥物直接影響口腔黏膜上皮細胞的再生、分化和修復的過程，從而導致口腔潰瘍的發生[8]。另外，由于局部炎癥及免疫反應，機體大量釋放白介素和腫瘤壞死因子(TNF)等，加重口腔潰瘍，形成惡性循環[9]。而口腔潰瘍一旦發生，影響患者的日常活動，輕者無法進食喝水，重者說話困難，長此以往，造成患者營養不良，影響急性白血病的正常治療。白血病對化療藥物比較敏感，強烈的化療后對控制病情發展效果較好，可以最大限度的殺滅白血病細胞，但同時也會對正常細胞產生損傷，進而容易導致嚴重感染、骨髓抑制等并發癥，影響整體治療效果，如果期間得不到及時有效的干預，若病情發展到嚴重階段，可導致相關性死亡，對患者生命健康和安全具有較大威脅性，因此必須重視白血病化療期間并發癥的預防和處理。

沙利度胺有免疫抑制、免疫調節作用，通過穩定溶酶體膜，抑制中性粒細胞趨化性，產生抗炎作用。由于急性白血病的發病機制與患者骨髓微環境中的血管生成有關，而沙利度胺可抑制血管生成，降低腫瘤內微血管的密度，從而起到抗腫瘤的作用，因此對白血病患者治療有益[10]。另外沙利度胺能抑制人體單核細胞釋放TNF，減少白細胞的外滲，抑制白細胞對活化補體的趨化應答，從而起到抗炎、調節免疫的功能，因此能夠促進上皮細胞增殖成熟，促進破損皮膚的修復[11,12]。

從中醫學的角度分析，化療后口腔潰瘍“口瘡”范疇，與一般性“口瘡”有一定差異，是因其在白血病化療以后出現，因此制定治療方案之前，要綜合全面了解白血病的發病機制、治療方法、化療后不良反應發生情況，同時結合患者身體健康狀況，予以科學系統的治療。中醫認為，心火上炎和脾胃熱盛是導致口腔疾病發病的主要原因，白血病患者化療后，大多陰虛火旺，藥毒戕傷，耗氣傷陰，毒熱上炎，出現嚴重的口腔潰瘍并發癥。如果患者本身機體抵抗力較差，化療藥物作用后，毒邪傷陰耗液，造成機體真陰不足，病及心腎，進而形成口腔潰瘍。如果素體較陽盛之人，化療藥物之毒直接入里，郁而化火，傷陰耗液，病及心腎，致心脾腎俱熱，實熱熾盛上炎于口而發潰瘍。

本研究連續治療2周后，觀察組患者共發生口腔潰瘍12例，發生率為27.3%，其中Ⅲ度1例、Ⅳ度1例，發生率為4.5%；而對照組患者中共發生口腔潰瘍19例，發生率為43.2%，其中Ⅲ度4例，Ⅳ度2例，發生率為13.6%。觀察組患者口腔潰瘍的總發生率和Ⅲ度+Ⅳ度發生率均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。對觀察組中的12例口腔潰瘍患者與對照組中的19例口腔潰瘍患者進一步比較，發現觀察組患者口腔潰瘍疼痛緩解時間和潰瘍愈合時間顯著短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。治療第5、10、15天后，觀察組患者口腔清潔度評分顯著高于對照組(P<0.05)。治療第5、10、15天后，觀察組患者口腔細菌培養陽性菌例數占比顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。究其結果，可能是由于我院自擬的愈瘍湯中含有的沙參、麥冬、當歸、生地黃、蒼術、赤芍、藿香、黃芪、知母、薄荷、石膏、胡麻仁等有效成分，其中沙參除寒熱，補中益氣，排膿消腫；麥冬養陰潤肺，瀉熱生津，清心除煩；當歸補血和血，排膿止痛，潤燥滑腸[13]；生地黃滋陰清熱，涼血補血；蒼術燥濕化濁，散風益氣；赤芍清熱涼血，散瘀止痛；藿香補肺入脾，祛風消腫；黃芪驅風運毒，排膿止痛，收口生肌[14]；知母滋陰降火，潤燥滑腸；薄荷清熱化痰，利咽膈，治風熱[15]；石膏清心止煩，泄郁止燥，消熱痰，調口瘡；胡麻仁滋肝養腎，潤燥滑腸。諸藥合用，共奏清熱祛煩，疏風涼血，排毒消腫，生肌斂瘡之效。中西醫結合治療方案可取得比較顯著的治療效果，但是因藥物藥量配置差異、給藥途徑、白血病辨證分型等因素影響，其在用藥過程中可能會存在一定的局限性，因此要以應用價值高的方案為參考，結合臨床病癥，嚴格控制納入、排除標準。

綜上所述，自擬愈瘍湯聯合沙利度胺預防性治療急性白血病患者，可顯著降低患者口腔潰瘍的發生率，并有效縮短口腔潰瘍患者的疼痛緩解時間和潰瘍愈合時間，提高患者的生活質量，值得推廣。