不同體位對腹腔鏡下子宮內膜異位癥手術患者動脈血氣指標的影響

金麗芳 張京碩

子宮內膜異位癥是指因有活性的內膜細胞在子宮內膜以外部位種植而引起的疾病，子宮內膜本該在宮腔內存在，但因輸卵管與盆腔相通，因而部分內膜細胞可隨輸卵管進入盆腔而異位生長[1-3]。近年來隨著腹腔鏡技術的發展，因該術式有創傷小、安全性高等優勢而在子宮內膜異位癥的治療中發揮重要的作用，目前已成為子宮內膜異位癥的診斷及治療的金標準[4]。但腹腔鏡手術傳統的手術體位為截石位，該體位下可造成的的長時間皮膚、神經壓迫、血流不暢是引起患者術后并發癥的重要原因[5,6]。研究證實頭低腳高位可一定程度降低此類并發癥的發生，但關于頭低腳高位傾斜角度方面目前尚無統一的標準，傾斜角度過大可能對患者的呼吸、循環等系統造成影響而對患者預后不利[7]。本研究通過分析不同傾斜角度頭低腳高位下腹腔鏡手術對子宮內膜異位癥患者動脈血氣分析指標等指標的影響，以期為臨床提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年2月至2020年5月在我院行腹腔鏡手術治療的子宮內膜異位癥患者94例，采用隨機數字表法將患者分為2組，每組47例。A組：年齡24～42歲，平均年齡(31.08±5.11)歲；子宮內膜異位癥分期：Ⅲ期31例，Ⅳ期16例；ASA分級：Ⅰ級22例，Ⅱ級25例。B組：年齡21～48歲，平均年齡(32.11±5.70)歲；子宮內膜異位癥分期：Ⅲ期28例，Ⅳ期19例；ASA分級：Ⅰ級20例，Ⅱ級27例。2組患者年齡、子宮內膜異位癥分期和ASA分級差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①符合《子宮內膜異位癥的診治指南》[8]的相關研究；②根據美國生育協會子宮內膜異位癥分期Ⅲ～Ⅳ期[9]；③美國麻醉醫師協會[10](American Society of Anesthesiologists，ASA)Ⅰ～Ⅱ級；④術前凝血功能、血常規等實驗室檢查未見明顯異常。

1.2.2 排除標準：①惡性腫瘤患者；②因特殊情況腹腔鏡手術中轉開腹手術者；③術前心肺功能異常者；④合并糖尿病、高血壓、血液病等基礎病者；⑤因急腹癥行急診手術者。

1.3 方法 2組患者均術前禁食、禁飲8 h，入室后開放靜脈通路，連接飛利浦公司Mp50型監護儀。先取膀胱截石位，詢問患者無腘窩部不適后進行麻醉，以咪達唑侖注射液(宜昌人福藥業有限責任公司，規格：1 ml∶5 mg)0.05 mg/kg、鹽酸阿托品注射液(華中藥業股份有限公司，規格：1 ml∶1 mg)0.01 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，規格：2 ml∶100 μg)0.3 μg/kg、注射用維庫溴銨(湖北科益藥業股份有限公司，規格：4 mg/支)0.12～0.14 mg/kg、丙泊酚(四川國瑞藥業有限責任公司，50 ml∶0.5 g)1.5～2.0 mg/kg進行麻醉誘導，并行氣管內插管。確定麻醉深度合適后，連接呼吸機，各參數設置如下：潮氣量：8 ml/kg，呼吸頻率12次/min，呼吸比：1∶2，吸氧流量1 L/min。建立氣腹，壓力設置在10～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kg)，氣腹完成后2組患者均取頭低腳高位，A組將搖床后傾30°，B組將搖床后傾20°，開始手術。術中以微量泵持續輸注丙泊酚1～3 mg·kg-1·h-1、鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福藥業藥業有限責任公司，)3～5 μg·kg-1·h-1視腦電雙頻指數、血壓、心率那個指標適時調整劑量，并符合吸入1%七氟烷。手術結束前20 min停止吸入七氟烷，同時增加丙泊酚與瑞芬太尼給藥量至手術結束前5 min停止給藥。術后將腹腔液體吸凈，排除腹腔CO2余氣，適當延長吸氧時間。

1.4 評價指標 比較2組患者手術一般情況、動脈血氣分析指標、血流動力學參數、眼內壓及并發癥發生情況。(1)手術一般情況：比較2組患者手術時間、蘇醒時間、丙泊酚及瑞芬太尼使用量。(2)動脈血氣分析指標：在氣腹前及體位改變30 min后采用沃芬GEM Premier 4000型全自動分析儀對患者pH、血氧分壓及CO2分壓進行分析。(3)血流動力學參數：在氣腹前及體位改變30 min后采用Datex-Ohmeda心電監護儀對平均動脈壓及心率進行監測。(4)眼內壓：在氣腹前及體位改變30 min后采用美國萊卡公司生產的TONO-PEN接觸式眼壓計對患者眼內壓進行連續檢測3次，取平均值。(5)記錄并比較2組患者并發癥的發生情況。

2 結果

2.1 2組患者手術一般情況比較 2組患者手術時間、蘇醒時間、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組手術一般情況比較

2.2 2組患者動脈血氣分析指標比較 2組患者體位改變30 min后pH值及血氧分壓均較氣腹前下降，但A組下降幅度更大，2組患者CO2分壓均較氣腹前升高，但A組升高更明顯(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者動脈血氣分析指標比較

2.3 2組患者血流動力學參數及眼內壓比較 體位改變30 min后2組患者平均動脈壓均明顯下降，但B組下降幅度更大；體位改變30min后2組患者心率均明顯升高，但B組升高更明顯；體位改變30 min后2組患者眼內壓均明顯升高，但A組升高更明顯(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者血流動力學參數及眼內壓比較

2.4 2組患者并發癥發生情況比較 A組患者總并發癥發生率為19.15%明顯高于B組的4.26%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者并發癥發生情況比較 n=47，例(%)

3 討論

子宮內膜異位癥因子宮內膜組織在子宮腔被覆內膜及子宮外部出現，可導致患者出現反復的疼痛、出血、結節或包塊，該病為婦科常見病之一，可引起女性不孕[11]。目前腹腔鏡已成為子宮內膜異位癥診斷及治療的金標準[12]。雖然腹腔鏡有創傷小、恢復快等優勢，但腹腔鏡手術可對患者動脈血氣分析指標、血流動力學指標造成影響，并導致患者出現肩背疼痛、眼部不適等并發癥，導致上述改變的因素較多，其中主要有氣腹過程中注入的CO2氣體、麻醉藥物及患者的個體因素，除此之外體位也可對上述因素造成較大的影響[13]。目前已有研究證實頭低腳高位較傳統的膀胱截石位可減少對患者機體的影響，但關于頭低腳高位傾斜角度的設置目前尚無統一的標準，因此本研究在參照相關文獻[14]的基礎上選擇目前臨床上常用的將搖床后傾30°及20°進行對比分析。

本研究中2組患者手術時間、蘇醒時間、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量差異均無統計學意義(P>0.05)，提示不同傾斜角度對于手術操作及麻醉劑使用量無明顯的影響。但從動脈血氣指標方面來看，2組患者體位改變30 min后pH值及血氧分壓均較氣腹前明顯下降，但A組下降幅度更大，2組患者體位改變30 min后CO2分壓均較氣腹前明顯升高，但A組升高更明顯，提示后傾20°對患者的血氣分析指標影響更小。正常情況下當患者處于麻醉狀態時，受氣腹壓力的影響可導致患者膈肌上抬而使肺活量及循環功能受影響而導致呼吸系統順應性降低而使氧分壓下降，引起CO2蓄積，體內乳酸水平升高導致pH值下降[15]。人類日常生活中主要以頭高腳低位或水平位進行生活作息，本研究中采用不同頭低腳高位傾斜角度進行手術治療，隨著傾斜角度的增加，在重力作用下患者腹腔內容物壓迫膈肌使其上抬更加明顯，導致患者胸腔受壓迫更嚴重而升高氣道壓力，因而相較于后傾20°而言后傾30°患者氣體交換受阻更明顯，CO2排出受阻而致體內CO2蓄積使pH值進一步下降，嚴重者甚至可造成高碳酸血癥[16]。

不同體位下腹腔鏡手術除對患者動脈血氣分析指標影響外，還可對血流動力學參數及眼內壓造成一定的影響。本研究結果顯示，體位改變30 min后2組患者平均動脈壓均明顯下降，但B組下降幅度更大，體位改變30 min后2組患者心率及眼內壓水平均明顯升高，但A組升高更明顯(P<0.05)。關于腹腔鏡術中體位對患者血流動力學參數影響的作用機制尚未完全明確，可能與頭低腳高位與日常生活中的常用的頭高腳低位或水平位不同而對患者生理功能造成影響，使體內兒茶酚胺等應激物質水平升高，導致患者心率增加，心輸出量增加而使平均動脈壓升高[17]。眼內壓主要受脈絡膜血容量、房水循環及眼外肌張力等因素的影響，本研究中不同角度腹腔鏡手術體位對患者眼內壓的影響可能與采取頭低位時在重力作用下導致血液上涌而使患者頭面部靜脈壓升高，導致房水排除受阻而引起眼內壓升高且隨著傾斜角度的增加影響更明顯[18]。人體正常的眼壓范圍為10～21 mm Hg，A組患者平均眼壓為(20.41±3.89)mm Hg處于邊緣范圍，當眼壓超過正常范圍時可導致患者出現眼部脹痛等不適，A組中有4例患者，B組1例患者出現眼部不適均因眼內壓過高所致，在術后采取仰臥位休息后均得到恢復。腹腔鏡患者術后惡心嘔吐也是常見的并發癥，除麻醉可引起惡心嘔吐外頭低位傾斜角度過大時在重力作用下可使胃腸道器官受影響而出現惡心嘔吐。另外傾斜角度過大可使肩部承受的壓力超過日常生活的重量而導致患者出現術后疼痛。

綜上所述，不同傾斜角度頭高腳低位腹腔鏡下子宮內膜異位癥手術對手術時間、蘇醒時間、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量均無明顯影響，但后傾20°較后傾30°對患者動脈血氣分析指標、血流動力學參數、眼內壓影響更小且并發癥發生率更低。