血清RBP4、Apelin水平與糖尿病視網膜病變的相關性

趙媛 代艷 王科 趙曉娟

糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy,DR)是2型糖尿病(type 2 diabetes,T2DM)的常見微血管并發癥，是成年人后天性失明的主要原因。糖尿病患者持續處于高血糖狀態下，導致機體臟器和血管組織代謝異常，造成視網膜微血管內皮細胞損傷及眼部血管堵塞，損壞視網膜功能，嚴重者甚至可導致患者失明[1]。據統計，我國糖尿病患者中DR的患病率高達25.7%～38.5%，其中約10%的DR患者存在視力障礙，約2%失明[2]。目前，DR的發病機制尚未完全闡明，較多學者認為DR與胰島素抵抗、糖脂代謝紊亂及免疫炎癥等多種因素密切相關[3]。視黃醇結合蛋白4(retinol binding protein 4,RBP4)、Apelin均為近年新發現的脂肪細胞因子，兩者已被證明參與了機體炎癥活動、胰島素抵抗、糖脂代謝異常及血管內皮功能損傷等多種生理病理過程[4,5]。本研究通過檢測T2DM患者血清RBP4、Apelin水平，探討兩者水平與T2DM患者并發DR的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性分析的方法進行研究，選取2017年10月至2019年4月在我院接受治療的T2DM并發DR患者162例，DR診斷參照中華醫學會眼科學分會眼底病學組制定的相關標準[6]。依據DR分期標準將患者分為增生期糖尿病性視網膜病變(proliferative diabetic retinopathy,PDR)組90例和非增生期糖尿病性視網膜病變(non-proliferative diabetic retinopathy,NPDR)組72例。另選取同期在我院接受治療的單純T2DM患者106例為T2DM組，均經綜合檢查確定無視網膜病變及其他并發癥，2型糖尿病診斷參照1999年WHO制定的相關標準。本研究經醫院醫學倫理委員會審批，患者均承諾可配合眼底檢查、血清學檢驗，并簽署書面知情同意書。

1.2 排除標準 (1)伴有其他類型的糖尿病或糖尿病并發癥；(2)伴發青光眼、角膜新生血管、脈絡膜脫離、感染性角膜炎、角膜潰瘍、慢性淚囊炎等眼部疾病患者；(3)既往有眼球穿通傷、眼球鈍挫傷等眼部外傷史或曾接受過眼部手術治療者；(4)合并惡性腫瘤、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、嚴重代謝系統綜合征、血液系統疾病及心、肝、肺、腎等重要臟器功能不全者；(5)入組前3個月曾長時間接受眼部局部治療或使用激素藥物；(6)臨床數據和資料不完整者；(7)妊娠或哺乳期間患者。

1.3 方法

1.3.1 基本資料收集:記錄患者年齡、性別比、體重指數(body mass index,BMI)、T2DM病程等基本情況。

1.3.2 標本采集:患者均于入院時禁食10 h后次日清晨采集肘靜脈血6 ml，置于離心管，3 500 r/min速度下離心15 min，留取血清后分為2份，1份用于立即測定血糖、血脂指標，1份存放于-70℃冰箱中待測血清RBP4、Apelin水平。

1.3.3 生化指標檢測:采用葡萄糖氧化酶法測定空腹血糖(fasting blood glucose,FPG)，膠乳增強免疫比濁法檢測糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin,HbA1c)，電化學發光法測定空腹血清空腹胰島素(fasting insulin,FINS)，采用HOMA穩態模型法評價胰島素抵抗的程度，即胰島素抵抗指數(insulin resistance index,IR)，HOMA-IR=[FPG(mmol/L)×FINS(mU/L)]/22.5。采用全自動生化分析儀(型號：日立7600，生產企業：日本日立株式會社)檢測總膽固醇(total cholesterol,TC)、三酰甘油(triacylglycerol,TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)。

1.3.4 血清RBP4、Apelin水平檢測:采用酶聯免疫吸附法檢測血清RBP4、Apelin水平，試劑盒分別購自上海酶聯免疫生物科技有限公司、美國Phoenix公司，所有操作均嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.4 質量控制 (1)制定明確的納入標準、排除標準及研究對象的篩選流程，并嚴格按照上述標準和流程確定研究對象。(2)研究對象血清學檢驗均由醫院檢驗中心同一批經驗豐富的醫生進行檢測，確保數據的準確性。(3)認真核對研究對象的基本信息及相關數據，以確保收集信息和資料的真實性、完整性。(4)采用雙軌錄入法錄入數據資料，錄入后進行核對、補漏、校正，以確保數據的可靠性和真實性。

2 結果

2.1 3組患者基本情況比較 3組患者年齡、性別比、BMI差異無統計學意義(P>0.05)；PDR組、NPDR組患者T2DM病程明顯長于T2DM組，差異有統計學意義(P<0.05)；但PDR組、NPDR組T2DM病程比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者基本情況比較

2.2 3組患者血清RBP4、Apelin水平比較 PDR組、NPDR組血清RBP4、Apelin水平均明顯高于T2DM組，且PDR組高于NPDR組，組間比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者血清RBP4、Apelin水平比較

2.3 3組患者血糖指標水平比較 3組患者的FPG、HbA1c、FINS、HOMA-IR水平比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；PDR組、NPDR組患者的FPG、HbA1c、FINS、HOMA-IR均明顯高于T2DM組患者，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者血糖指標水平比較

2.4 3組患者血脂指標水平比較 3組患者TC、HDL-C差異有統計學意義(P<0.05)，TG、LDL-C差異無統計學意義(P>0.05)；PDR組、NPDR組TC均明顯高于T2DM組，且PDR組高于NPDR組，差異均有統計學意義(P<0.05)；PDR組、NPDR組患者HDL-C均明顯低于T2DM組(P<0.05)，但PDR組、NPDR組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組患者血脂指標水平比較

2.5 DR患者危險因素Logistic回歸分析 以是否伴有視網膜病變為因變量(否=0，是=1)，組間比較有統計學差異的因素作為自變量進行Logistic回歸分析，結果顯示T2DM病程、HbA1c、HOMA-IR、HDL-C、RBP4、Apelin均是T2DM患者并發DR的危險因素(P<0.05)。見表5。

表5 DR患者危險因素Logistic回歸分析

3 討論

目前，臨床主要依據裂隙燈顯微鏡、熒光素眼底血管造影等檢查明確診斷DR病變，但上述檢查在日常檢查中無法普及，故大多數DR患者確診時視力已出現嚴重下降[7]。因此，有必要探索高敏感性、特異性的血清學指標，以早期診斷DR和準確判斷病變嚴重程度，及時進行科學治療，有利于改善預后。目前，DR的發病機制尚未完全闡明，其特征性病理改變為毛細血管周細胞減少、血管滲透性增加、內皮細胞增殖、微血管瘤形成、基底膜增厚、毛細血管阻塞、新生血管形成和纖維血管組織增生等[8]。

本研究結果顯示，血清RBP4水平在PDR患者中最高，其次是NPDR患者，最低為T2DM患者，提示DR患者血清RBP4水平顯著升高，且RBP4的高水平表達可能與DR的發生、病情進展有關。研究表明，RBP4可通過負調節胰島素受體底物-1酪氨酸氧化磷酸化和骨骼肌組織磷脂酰肌醇3激酶(Phosphoinositide3-kinases,PI3K)的活性[9]，以及直接誘導肝臟磷酸烯醇式丙酮酸激酶基因的表達，從而影響葡萄糖的攝取、利用，增加肝葡萄糖輸出，導致全身組織對胰島素的敏感性降低。王雯等[10]研究也提到糖尿病患者HOMA-IR與血清RBP4水平具有強相關性。Du等[11]研究發現過表達RBP4轉基因小鼠視網膜白介素-18前體(interleukin-18 precursor,pro-IL-18)的mRNA及活化(裂解)的IL-18蛋白表達均增多。研究表明，IL-18可激活絲裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase,MAPK)、PI3K/蛋白質絲氨酸蘇氨酸激酶(protein-serine-threonine kinase,AKT)細胞信號傳導通路，導致大量細胞因子合成與釋放，促進血管內皮細胞增殖，誘導新生血管形成，進而加速DR進程[12]。另外，有研究發現血清高RBP4水平可通過抑制骨骼肌細胞和血管內皮細胞的胰島素活性，使一氧化氮水平降低，減弱擴血管作用，引起血管內皮損害[13]。因此，本研究推測RBP4可能通過促進胰島素抵抗、誘發慢性炎性反應及血管內皮損害等促進了DR的發生與發展。同時，本研究得出PDR組、NPDR組患者較T2DM組血清Apelin水平明顯升高，且PDR組高于NPDR組，同時Apelin參與了DR的發生、發展。研究指出，Apelin可增強視網膜內皮細胞系RF/6A的遷移、增殖，促進毛細血管樣血管形成，同時可誘導神經膠質纖維酸性蛋白(recombinant glial fibrillary acidic protein, GFAP)和血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)的表達，進而在視網膜上血管的異常形成中的起重要作用[14,15]。Bilir等[16]研究也提到，Apelin可作為糖尿病患者血管異常形成和內皮功能障礙的標志物。與上述結論相同，Logistic回歸分析顯示RBP4、Apelin均是T2DM患者并發DR的危險因素，表明T2DM患者血清RBP4、Apelin水平升高可提示視網膜病變加重。

綜上所述，DR患者血清RBP4、Apelin水平顯著升高，RBP4、Apelin的高水平表達與DR的發生、病情進展密切相關。