宮腔鏡下輸卵管插管通液診治輸卵管性不孕的臨床研究

李輝

婦科臨床工作中，不孕不育在育齡期夫婦中占一定比例(女性無(wú)避孕性生活至少12個(gè)月而未孕稱為不孕癥，對(duì)男性則稱為不育癥[1])。女性不孕原因主要是輸卵管性不孕和內(nèi)分泌性不孕，還有子宮及宮頸因素等，隨著現(xiàn)代技術(shù)的發(fā)展，婦科內(nèi)鏡技術(shù)更加成熟的應(yīng)用于臨床，為不孕癥的診治提供新的方法，既往常規(guī)檢查難以發(fā)現(xiàn)的病變，通過宮腹腔鏡技術(shù)，明確診斷，并得以治療[2]。常規(guī)輸卵管通液技術(shù)通過向患者的宮腔內(nèi)輸注液體，了解輸卵管通暢度及疏通部分阻塞，通液過程中的疼痛及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著增加影響患者的身心健康，且輸卵管通暢度的判定主要源于醫(yī)生的感受及患者對(duì)疼痛的耐受情況，有一定盲目性，準(zhǔn)確率較低，假陽(yáng)性率高。宮腔鏡下插管通液可行腹腔鏡或B超監(jiān)護(hù)，不但可以直接觀察輸卵管是否通暢，還能對(duì)間質(zhì)部起到疏通和灌洗作用。輸卵管插管通液直接從輸卵管口加壓推注液體，既克服了傳統(tǒng)通液的不足，又可以使輕度輸卵管粘連松解，疏通炎性粘液栓、組織碎屑的阻塞，是診斷和治療輸卵管間質(zhì)部梗阻的最可靠方法[3,4]。本研究選擇180例輸卵管不育患者，分析患者術(shù)后并發(fā)癥及妊娠率等，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2019至2020年住院的180例輸卵管不孕性患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組90例。年齡25～33歲，平均年齡(26.2±5.1)歲；病程3～8年，平均病程(4.5±1.7)年。2組患者的年齡、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床醫(yī)學(xué)診斷為不孕不育、自愿參與此次調(diào)查患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有精神、意識(shí)障礙的患者。

1.3 方法 2組患者實(shí)施不同的通液方法。對(duì)照組采用常規(guī)輸卵管插管手術(shù)方案，試驗(yàn)組結(jié)合腹腔鏡或B超監(jiān)護(hù)進(jìn)行宮腔鏡插管通液。完善相關(guān)檢查，主治醫(yī)師在正確規(guī)避患者的隱私的基礎(chǔ)上對(duì)患者病史進(jìn)行詢問，并根據(jù)問詢的結(jié)果給予診斷，給予相應(yīng)的藥物治療。

1.3.1 對(duì)照組：患者手術(shù)前排空膀胱，取截石位，將通液導(dǎo)管插入宮腔，選擇20 ml稀釋美藍(lán)液為通液液體，對(duì)患者的輸卵管進(jìn)行通液檢查。

1.3.2 試驗(yàn)組：采取宮腔鏡下輸卵管插管通液。具體如下：患者取截石位，首先用0.9%氯化鈉溶液行膨?qū)m處理，實(shí)施宮腔鏡檢查。暴露一側(cè)宮角及輸卵管開口，將輸卵管導(dǎo)管沿宮腔鏡操作孔道置入至宮角處，插入輸卵管間質(zhì)部，深度0.5～1.0 cm，助手向輸卵管導(dǎo)管內(nèi)推注亞甲藍(lán)液體，如推注阻力小，鏡下見液體經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)入輸卵管腔，宮腔內(nèi)無(wú)反流，提示該側(cè)輸卵管通暢；如果阻力大，宮腔內(nèi)有反流，提示該側(cè)輸卵管間質(zhì)部可能不通暢，予以調(diào)整插管方向，再次加壓推注美蘭液，宮腔內(nèi)仍有液體反流，說明輸卵管梗阻[5]；無(wú)美蘭液返流回宮腔，門診B超發(fā)現(xiàn)盆腔液體(宮腔鏡下輸卵管插管通液前需排除盆腔積液或有盆腔積液，發(fā)現(xiàn)液體較插管通液操作前增多)或手術(shù)室腹腔鏡監(jiān)護(hù)下查見美蘭液流入腹腔亦說明輸卵管通暢。同法進(jìn)行對(duì)側(cè)輸卵管通液，術(shù)畢可借助宮腔鏡逐步退出宮腔過程，檢查宮腔內(nèi)是否有活動(dòng)性出血[5]。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 輸卵管暢通情況：根據(jù)2組患者輸卵管的通暢情況，分為優(yōu)、良、差，若美藍(lán)液在推注時(shí)不存在任何阻力，未出現(xiàn)返流現(xiàn)象，術(shù)后檢查結(jié)果顯示輸卵管通暢則為優(yōu)；若美藍(lán)液在輸注的過程中存在一定的阻力，且在推注后有部分返流即為良；若在推注美藍(lán)液的過程中存在明顯的阻力，美藍(lán)液顯著返流即為差。

1.4.2 療效判定：患者術(shù)后1個(gè)月復(fù)查。①顯效：通液無(wú)阻力、無(wú)溢出、輸卵管阻塞現(xiàn)象消失；②有效：通液治療阻力不明顯、有部分液體溢出[6]、輸卵管阻塞癥狀得到明顯的改善，存在一定的狹窄現(xiàn)象；③無(wú)效：通液治療阻力大、液體溢出量較多、輸卵管阻塞現(xiàn)象沒有得到改善[7]，甚至加重，治療總有效率=(顯效+有效)/患者總數(shù)。

1.4.3 并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察2組術(shù)后息肉、增生、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4.4 妊娠情況：觀察2組患者術(shù)后妊娠情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者輸卵管通暢情況比較 試驗(yàn)組患者的輸卵管通暢情況(優(yōu))高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者輸卵管通暢情況比較 n=90,例(%)

2.2 2組患者療效比較 試驗(yàn)組總有效率為100%高于對(duì)照組的81.11%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者療效比較 n=90,例(%)

2.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組息肉、增生、穿孔發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 n=90,例(%)

2.4 2組患者術(shù)后妊娠情況比較 試驗(yàn)組妊娠率為95.55%高于對(duì)照組的42.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)后妊娠情況比較 n=90,例(%)

3 討論

婦科臨床工作中，近年來不孕不育患者的數(shù)量顯著增加，對(duì)我國(guó)人口數(shù)量造成一定的威脅，臨床調(diào)查顯示，我國(guó)不孕不育患者的數(shù)量占所有適齡生育患者的30%[8]。對(duì)于機(jī)體而言，受孕是一個(gè)極其復(fù)雜的過程，其影響因素較多，包括受精環(huán)境、患者子宮內(nèi)的環(huán)境、精子與卵子的質(zhì)量[9]。輸卵管作為受孕的主要通道，其作用機(jī)制在于為卵子的輸送提供重要的通道，使其與精子結(jié)合成受精卵，同時(shí)負(fù)責(zé)將受精卵送回宮腔，若在此過程中受到阻礙，會(huì)導(dǎo)致不孕或者異位妊娠。

有研究顯示，不孕不育的主要原因在于輸卵管阻塞，除了會(huì)誘發(fā)不孕不育的發(fā)生，還會(huì)造成不同程度的痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)等臨床癥狀[10]。我國(guó)臨床工作者嘗試在不孕不育的臨床治療工作中取得全新的突破，最初應(yīng)用開腹通液療法治療不孕不育，雖然能夠在一定程度上緩解患者的輸卵管粘連癥狀，但是其效果不顯著，術(shù)后妊娠效果也是差強(qiáng)人意，甚至還會(huì)對(duì)患者的生育能力造成一定的威脅[11]，而且開腹手術(shù)的創(chuàng)傷較大，所以在不孕不育的治療中，采取微創(chuàng)、行之有效的診療手段有決定性的意義。

宮腔鏡作為一種新興的輔助性醫(yī)療設(shè)備，在婦科臨床工作中得到廣泛的應(yīng)用。廣大婦科臨床工作者利用宮腔鏡擴(kuò)大術(shù)野，讓患者宮腔內(nèi)的環(huán)境清晰的呈現(xiàn)在手術(shù)醫(yī)生的面前，以便于手術(shù)醫(yī)生更好的實(shí)施手術(shù)，排除影響因素，營(yíng)造良好的手術(shù)環(huán)境[12]。在不孕不育的臨床治療中應(yīng)用宮腔鏡作為輔助手術(shù)設(shè)備，讓手術(shù)醫(yī)生更加直觀的觀察患者子宮腔內(nèi)的實(shí)際情況，明確輸卵管開口位置及形態(tài)，讓手術(shù)醫(yī)生對(duì)于輸卵管開口處是否阻塞做到初步判定。本研究中，試驗(yàn)組治療的總有效率100%明顯高于對(duì)照組的81.11%(P<0.05)。證實(shí)了宮腔鏡通液手術(shù)在不孕癥臨床工作中所具備的重要價(jià)值。

在不孕癥的治療中，采用宮腔鏡下輸卵管插管通液手術(shù)療法，能有效提升輸卵管的暢通率，在輸卵管暢通的情況下，受精卵的結(jié)合及運(yùn)輸不會(huì)受到阻礙，從而提高妊娠的成功率[13]，試驗(yàn)組妊娠成功率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，說明在不孕不育的臨床采取宮腔鏡下輸卵管插管通液療法能幫助患者獲得理想的預(yù)后結(jié)局，是不孕不育工作中有效的診療手段。

與常規(guī)輸卵管通液治療相比，宮腔鏡下輸卵管插管通液療法不會(huì)因?yàn)榧夹g(shù)的限制而降低其療效，相較于傳統(tǒng)的治療手段，其安全性較高，憑借自身具備的多種優(yōu)勢(shì)，該項(xiàng)治療手段得到廣泛的應(yīng)用，獲得患者的一致認(rèn)可[14]。利用宮腔鏡開展插管通液治療，改變了傳統(tǒng)治療手段術(shù)野受阻的現(xiàn)象，幫助手術(shù)醫(yī)生準(zhǔn)確了解宮腔內(nèi)的實(shí)際情況，為下一步診療措施的實(shí)施提供重要的依據(jù)，最終準(zhǔn)確判定輸卵管的通暢度，并予以一定程度的疏通。本研究中，對(duì)照組患者的輸卵管通暢情況較試驗(yàn)組低(P<0.05)，充分證實(shí)這一點(diǎn)。

目前，在不孕不育的臨床工作中，宮腔鏡微創(chuàng)治療憑借自身的操作便利、安全性高、預(yù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)在我國(guó)婦科的臨床工作中占據(jù)重要地位。手術(shù)醫(yī)生通過觀察宮腔鏡，利用導(dǎo)管向輸卵管內(nèi)推注液體，之后，手術(shù)醫(yī)生根據(jù)輸注的液體是否發(fā)生回流、是否溢出，以此為依據(jù)來判斷輸卵管是否發(fā)生阻塞[15]。而對(duì)于輸卵管通暢度不佳的情況，在宮腔鏡的作用下，輕松疏通輸卵管，讓受精卵的結(jié)合及運(yùn)輸暢通無(wú)阻。與此同時(shí)，手術(shù)醫(yī)生在宮腔鏡的輔助下，全面直觀了解宮腔內(nèi)是否發(fā)生病變。相較于婦科臨床工作中常用的影像學(xué)檢查，該手術(shù)療法能夠?yàn)榕R床工作人員提供更加準(zhǔn)確的診斷結(jié)果，有效改善傳統(tǒng)影像學(xué)無(wú)法觀察到的細(xì)微之處，查明原因，并采取具體的診療措施。

在宮腔鏡療法中，按照治療模式的不同，可以將其進(jìn)一步劃分為B超監(jiān)護(hù)下宮腔鏡下輸卵管插管通液及宮腹腔鏡聯(lián)合使用兩種模式。具體選擇哪種治療手段，以患者的具體個(gè)人情況為主。

傳統(tǒng)的輸卵管通液術(shù)是工作人員術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg，再將一種帶有圓錐形橡皮塞頭的導(dǎo)尿管置入宮腔，部分充盈球囊予以固定于宮頸內(nèi)口處，外端連接一個(gè)針筒，其中盛有適量的地塞米松與0.9%氯化鈉溶液，在推注至機(jī)體的過程中，手術(shù)醫(yī)生要時(shí)刻觀察推注過程中推注液遭遇的阻力大小，若阻力較大會(huì)發(fā)生明顯的溢出。一般情況下，機(jī)體的子宮腔內(nèi)只能容納5 ml的液體量，如果在無(wú)任何阻力的前提下，手術(shù)醫(yī)生可以將針筒內(nèi)的全部液體成功的經(jīng)輸卵管管推注至腹腔內(nèi)。如果手術(shù)醫(yī)生在放松針管后未發(fā)生液體回流現(xiàn)象，說明液體已經(jīng)順利通過輸卵管進(jìn)入到腹腔內(nèi)，診斷提示輸卵管暢通，無(wú)阻塞情況發(fā)生；若手術(shù)醫(yī)生在注射<20 ml則不能推進(jìn)，發(fā)生回流現(xiàn)象，且患者感覺下腹疼痛，則說明輸卵管阻塞；介于上述兩種情況之間考慮輸卵管通而不暢[16-18]。此種操作方式存在諸多干擾因素，例如操作醫(yī)生對(duì)推注阻力的主觀性判斷，患者的疼痛耐受性，精神緊張導(dǎo)致的輸卵管痙攣，宮腔大小及固定球囊的位置，導(dǎo)尿管的頭端是否阻塞輸卵管開口等。

在宮腔鏡的協(xié)助下開展輸卵管通液手術(shù)，不僅能幫助手術(shù)人員更加清晰了解宮腔內(nèi)病變情況及輸卵管的通暢情況，甚至還能夠洞察到細(xì)微的病變(例如子宮縱隔、單角子宮、子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)粘連等)，為患者今后的治療提供有力的依據(jù)。同時(shí)，手術(shù)醫(yī)生在宮腔鏡的協(xié)助下進(jìn)行藥物推注，讓手術(shù)醫(yī)生更加直觀的觀察藥物在進(jìn)入到機(jī)體的過程中發(fā)生的情況及不良反應(yīng)，提升了操作的精準(zhǔn)性，也為藥物能夠順利進(jìn)入到病灶部位奠定良好的基礎(chǔ)，疏通輸卵管，實(shí)現(xiàn)早日妊娠成功。本研究中，試驗(yàn)組患者的妊娠成功率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，證實(shí)宮腔鏡下輸卵管通液插管在不孕不育的臨床工作中發(fā)揮重要優(yōu)勢(shì)，其療效較其他診療手段顯著。

傳統(tǒng)的治療手段不僅無(wú)法為療效提供確切的保障，且還會(huì)讓患者產(chǎn)生相應(yīng)的術(shù)后并發(fā)癥，比如息肉、增生、穿孔等并發(fā)癥，而且這些并發(fā)癥的發(fā)生率較高，對(duì)患者的妊娠造成一定的影響，從而導(dǎo)致妊娠失敗。而宮腔鏡下輸卵管插管通液手術(shù)則改善了傳統(tǒng)手術(shù)治療的不足之處，通過精準(zhǔn)的作用于輸卵管開口，使患者獲得良好的妊娠結(jié)局。本研究中，試驗(yàn)組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，證明宮腔鏡下輸卵管插管通液術(shù)的安全性。

綜上所述，在不孕不育的臨床治療中利用宮腔鏡作為輔助設(shè)備，療效較傳統(tǒng)的診療手段顯著，是不孕不育臨床工作中一項(xiàng)重要的突破。將其應(yīng)用到不孕不育的臨床研究中，顯著改善了輸卵管性不孕患者的妊娠結(jié)局，在不孕不育的臨床工作中采取宮腔鏡下輸卵管插管通液療法能夠有效提升不孕不育患者輸卵管的暢通率和妊娠成功率，是輸卵管性不孕不育患者的有效診療手段，憑借安全、有效、無(wú)痛苦等優(yōu)勢(shì)得到了廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的廣泛應(yīng)用，是值得推廣的一類治療輸卵管近端梗阻不孕的治療方法。