超聲評分及MRI預測兇險性前置胎盤合并植入的價值分析

張金輝 張桂欣 張宇 孟雁欣 易建平

兇險性前置胎盤(pernicious placenta previa，PPP)指產婦既往有剖宮產手術史，本次妊娠中經檢查胎盤位于子宮體下段瘢痕處且位置低于胎兒先露部，附著處子宮蛻膜損傷及前置胎盤是胎盤植入的危險因素[1]。PPP國內發病率為0.31%～0.89%，伴植入約53.3%[2,3]。作為前置胎盤的特殊類型，隨孕期發展PPP易引起不規則陰道出血、子宮出血或胎盤植入等癥狀，且由于缺乏典型臨床特征PPP很難被早期發現，一旦發生則引起孕婦大出血或胎兒窘迫，嚴重者需切除子宮甚至嚴重威脅母兒生命。有研究報道，PPP孕婦致死率可達7%[4]；近年來剖宮產率居高不下、二胎政策的全面放開使瘢痕子宮女性再妊娠發生率提高，是導致PPP的發生率逐年上升的重要社會因素[5]。因此，如何通過科學且有效的手段早期精準預測PPP發生及分型顯得尤為重要。目前，臨床實踐中主要通過超聲評分或MRI等影像學方法檢查判斷胎盤位置及是否發生植入[6]。但選擇何種方法為最佳、最直接尚無定論。因此本研究收集71例孕晚期PPP且疑似胎盤植入孕婦的影像學資料及術后病理結果并進行回顧性分析，探討超聲評分及MRI用于產前診斷PPP的優缺點及臨床應用價值。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2019年1月唐山市婦幼保健院收治的臨床診斷為PPP且高度懷疑胎盤植入的孕婦71例納入本研究，年齡25～44歲，平均年齡(34.05±4.85)歲。孕婦均經組織病理學、超聲評分、MRI診斷分型。研究經醫院倫理委員會批準，且所有檢查經患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①剖宮產史，本次妊娠為單胎；②檢測孕周為29～42周；③存在胎盤植入危險因素，即常規超聲檢查提示存在胎盤低置或不同程度胎盤前置，需進一步觀察確診胎盤植入程度及分型；④體內無心臟起搏器、鋼釘鋼板等磁性植入物及MRI禁忌證，且孕婦本人及家屬同意行MRI檢查。

1.2.2 排除標準：①產婦無法配合檢查，羊水過多，或胎兒胎動明顯等導致MRI影像差；②產婦存在先天性子宮畸形或盆腹腔疾病。

1.3 儀器設備 超聲檢查評分應用GE-E8型(GE公司，美國)、GE-E10型(GE公司，美國)、GE Voluson 730型(GE公司，美國)等超聲診斷儀，經腹掃查探頭頻率設置3.0～5.0 Hz，經陰道探頭頻率設置8～10 Hz。MRI應用 SIEMENS Aera 1.5T 磁共振成像儀進行檢查。

1.4 診斷標準

1.4.1 PPP診斷標準：有剖宮產手術史，本次妊娠過程中在臨床診斷為前置胎盤，且胎盤附著處位于瘢痕部位。

1.4.2 胎盤植入臨床診斷標準：病理標本結果提示子宮肌層內可見胎盤絨毛組織，即胎盤植入診斷“金標準”[7]。

1.4.3 超聲檢查：依據胎盤位置、胎盤厚度、胎盤后低回聲帶及膀胱線的連續性、是否存在胎盤陷窩、胎盤基底部血流情況、宮頸處有無血竇、宮頸形態等進行評分，具體參照北京大學第三醫院婦產科超聲制定評分量表[8]。見表1。

表1 胎盤植入超聲評分量表

1.4.4 MRI檢查：根據子宮形態、結合帶信號是否連續、肌層內是否見胎盤信號等圖像特點進行分級診斷。見表2。

表2 MRI診斷兇險性前置胎盤分級標準

1.5 統計學分析 應用SPSS 16.0統計軟件，分類計數資料采用頻數形式表示，采用對應公式計算各個診斷方法的診斷效果指標，約登指數=靈敏度+特異度-1；計數資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者臨床、病理結局 本研究根據手術及產后病理診斷證實PPP并胎盤植入的孕婦共計46例，產前出血10例，產后出血(出血量1 500～5 000 ml)25例。采取子宮下段橫切口剖宮產術30例，采取子宮縱切口剖宮產術4例。術中出現子宮下段血管怒張，可見子宮漿膜層組織浸入25例；子宮全切除術4例，子宮次全切除術9例。

2.2 超聲及MRI圖像分析

2.2.1 超聲圖像中發現近胎盤基底層子宮局部的肌層較薄15例，檢出胎盤后部位間隙已消失6例；胎盤出現增厚(>5 cm)9例；出現“胎盤旋渦”5例；在胎盤基底部與子宮肌層處血流信號增多17例；膀胱區出現弱回聲1例，且膀胱及子宮漿膜層血流信號增多。見圖1。

圖1 A 經腹部二維超聲顯示胎盤位置完全前置，子宮下段膨隆，胎盤后方子宮肌層低回聲帶消失，胎盤與子宮界限不清；B彩色多普勒超聲胎盤后間隙可探及豐富旋渦狀血流信號;C、D 胎盤組織內較多血竇形成“胎盤旋渦”，彩色多普勒顯示血流信號豐富

2.2.2 MRI圖像中出現子宮底層信號聯合帶消失/聯合帶局部中斷18例；出現子宮局部肌層變薄14例；胎盤信號不均勻13例；同時患者由于胎盤浸入肌層導致信號直接中斷1例，出現血管流空影。見圖2。

圖2 E 肌層內出現胎盤信號；F 胎盤后方子宮肌層低回聲帶消失，胎盤與子宮界限不清；G及H可見胎盤與子宮肌層間胎盤信號帶模糊、消失，胎盤信號不均勻

2.3 超聲及MRI方法診斷分析 超聲評分檢出PPP伴植入35例，植入型孕婦未明確診出11例；MRI檢出33例孕婦PPP伴植入，13例植入型孕婦未明確診出。見表3。

表3 不同診斷方法的診斷結果 例

2.4 不同診斷方法分型結果比較 手術及(或)病理分型證實粘連型13例，植入型26例，穿透型7例；超聲評分法顯示粘連型4例，植入型24例，穿透型7例；MRI檢查證實5例為粘連型，植入型21例，穿透型7例。超聲評分及MRI對于穿透型分型較為敏感。見表4。

表4 診斷與臨床診斷分型結果比較 例

2.5 超聲與MRI評分靈敏度、特異度及準確度比較 病理學結果顯示PPP并植入型患者46例中，超聲評分診斷結果示植入型35例，非植入型16例，診斷的靈敏度為76.09%(35/46)，特異度為64.00%(16/25)，準確率86.4%；MRI診斷結果示植入型33例，非植入型15例，靈敏度為71.74%(33/45)，特異度為60.00%(16/25)，準確率90.65%。超聲評分與MRI靈敏度、特異度、準確率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 超聲評分與MRI診斷率分析 %

3 討論

PPP源于1993年Chattopadhyay提出，迄今為止是引起產科出血最常見因素[7]。我們通過病例回顧分析發現PPP合并胎盤植入是引起產前/產后出血的原因，產后出血更為常見且出血量較多。該結論與李萍萍等[8]研究結論一致。有研究指出該現象多與孕前人工流產術或剖宮產術有關，過多的宮腔內操作使子宮內膜受損最終引起宮內膜缺損使底蛻膜血液供應驟然減少，而這種改變使妊娠中逐漸加大胎盤附著面逐漸延伸到子宮下段，甚至延伸至宮頸內口引起前置胎盤，當胎盤絨毛侵入至剖宮產切口內肌層則引起胎盤植入[9,10]。

超聲及MRI是目前公認篩查PPP及是否伴有植入的主要影像學方法，分別通過超聲評分或影像學特征進行診斷評估，作為評估胎盤植入兇險程度、植入類型、術中出血及子宮切除風險等不良結局依據并輔助臨床治療及預后。既往研究報道植入型PPP孕產婦剖宮產術中約90% 出血量>3 000 ml，10%>10 000 ml，死亡率可高達7%[11]。因此，PPP甄別及是否合并胎盤植入是減少術中出血的關鍵所在，也是改善孕產婦預后的根本。本研究依據病理學檢查作為PPP診斷金標準，71例孕婦46例明確PPP伴胎盤植入，經超聲評分證實35例PPP伴植入，靈敏度約76.09%，特異度為64.00%，這與李琴等[12,13]既往報道一致；MRI檢查33例PPP伴植入，靈敏度為71.74%，特異度為60.00%，與以往文獻報道的72%～90%靈敏度數據一致。且從統計學方法分析兩種方法的靈敏度及特異度均無顯著統計學意義。其與Hcini等[14]報道的研究結論一致，但與既往學者報道超聲評分準確率高于MRI結論或MRI準確率高于超聲評分的結論[15]不一致，關于兩者靈敏度與特異度比較素來存在爭議。我們考慮這與患者差異特征性影像學表現及兩種影像學檢查各自成像特點有關，PPP發生影響因素眾多，如孕婦年齡、宮腔內操作次數、剖宮產術等個人因素有關[16]。

超聲檢查組織及空間分辨率對超聲波穿透力有重要影響，成像質量容易受到多種因素影響，如胎盤位置等[17,18]；MRI主要通過胎盤信號/血管信號/子宮下段膨隆等信號反應作為檢查征象，且對微血管內血流動力學變化評估效果更佳，組織及空間分辨率高，所獲取圖像質量好，受腹腔臟器干擾風險較小，尤其對明確宮旁組織侵犯情況有重大意義，但其檢查結果多受相關專業人員水平/臨床經驗影響較大[19]。

一直以來，超聲評分檢查方法以其操作簡單、無創傷性及價格低等優勢，在我國一直占據胎盤植入及PPP的產前診斷主導地位，但超聲對于胎盤植入肌層浸潤度的不確定性給臨床診治帶來一定困擾；MRI檢查雖然可作為胎盤植入及PPP常規檢查手段但有研究指出仍不建議胎兒發育前3個月將其作為常規檢查手段。美國放射學會也曾提出除非必要，否則不建議孕期進行MRI增強掃描。因此，選擇何種方法能夠高效精準且安全檢測出PPP且伴植入對臨床醫生及孕婦顯得尤為重要[20]。在一篇關于超聲評分及MRI檢查PPP伴植入誤漏診分析中指出超聲漏診的主要原因在于胎盤附著子宮后壁導致圖像并不典型[21]；MRI漏診主要原因為缺乏典型征象，黏連面積小。因此目前有學者建議可將二者聯合應用于PPP伴植入產前診斷方法。

我們認為基于上述兩種檢查方法優缺點及我國國情及社會、經濟因素等多方面考慮，可仍將超聲評分作為胎盤植入劑PPP檢查的首選方法，將MRI作為其有效補充。一旦孕婦出現胎盤位置、肌層浸潤程度等的判斷難度增加，可及時引入MRI作為其補充手段，提高PPP及胎盤植入的診斷準確性。以實現該病的早期診斷，幫助產科醫生盡早的制定有效的診療方案并減少不良結局的發生。