血脈通方預防后路脊柱手術后深靜脈血栓形成的療效及對血液流變學的影響

周澤霖 陳韻龍 盧國樑

深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)，常發生于下肢靜脈，故亦指下肢DVT，是骨科手術后常見的并發癥之一。大部分下肢DVT患者臨床癥狀表現為無癥狀或者下肢水腫、沉重感、下肢壓迫感。而在脊柱手術中，脊柱外科圍手術期患者DVT 發生率為2.24%～32.3%[1,2]。其中無癥狀DVT患者因其發病具有隱匿性，容易出現漏診與誤診，進而可能導致肺栓塞(pulmonary embolism,PE)。PE是深靜脈血栓的繼發癥，對患者的生命有極大的威脅性，因此受到脊柱專科醫生的廣泛重視。2009年北美脊柱學會曾發布循證臨床指南中脊柱外科手術抗血栓治療的相關推薦，但由于證據不夠充分且沒有涉及脊柱外科手術的細化分類而被多數學者質疑。其他國內外有提出骨科手術中對預防術后深靜脈策略包括《美國骨科醫師協會癥狀性肺栓塞預防指南》、《美國胸科醫師協會第9版抗栓指南》[3]及《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》[4]。但以上指南僅對人工全膝髖關節置換術及髖部周圍骨折等手術提出進行深靜脈血栓的預防，并無明確提出如何預防脊柱術后深靜脈血栓，而脊柱手術由于涉及部位較廣泛，術式多樣且復雜，部分手術操作時間較長，對患者術后血液動力學產生較大的影響。其中，后路脊柱手術的特點又較前路手術更容易發生DVT，因此臨床中應積極探索合適的方法對后路脊柱術后DVT進行防治。傳統中醫藥在預防DVT中具有優勢。血脈通是由廣州中醫藥大學東莞醫院盧國樑教授根據多年中醫骨傷科臨床經驗結合實踐所擬經驗方劑，以“涼血化瘀，破氣行氣”為法預防治療。本研究通過血脈通聯合低分子肝素與單純采用低分子肝素預防下肢深靜脈進行療效對比，并通過術后患者血液流變學指標進一步分析及討論血脈通對解除脊柱手術患者術后高凝狀態的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月至2020年2月于廣州中醫藥大學東莞醫院脊柱骨科脊柱術后患者120例，按隨機數字表分為治療組與對照組，每組60例。治療組：男28例，女32例；年齡22～76歲，平均年齡(48.03±11.00)歲；手術時長平均(1.75±0.74)h；平均體重指數(BMI)(26.12±3.21)kg/m2；手術類型：腰椎后路椎間盤減壓融合內固定術28例，后路胸腰椎骨折復位內固定術32例。對照組：男26例，女34例；年齡18～86歲，平均年齡(51.12±10.91)歲；手術時間(1.66±0.81)h；平均BMI(25.64±3.43)kg/m2；手術類型：腰椎后路椎間盤減壓融合內固定術30例，后路胸腰椎骨折復位內固定術30例。所有被選者后路內固定手術節段數為1～3節段。2組患者性別比、年齡、BMI、手術時間和手術節段差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料情況 n=60

1.2 標準

1.2.1 診斷標準：參照2017年中華醫學會外科學分會血管外科組制定的《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第3版)》[5]進行診斷。

1.2.1.1 對術后患者先進行下肢深靜脈血栓的臨床特征評分(Wells評分)，根據評分分析患者獲得DVT的臨床可能性：低度≤0分；中度1～2分；高度≥3分。若雙側均有癥狀，以癥狀嚴重的一側為準。在DVT評估中低度可能性患者進行D-二聚體檢查，陰性患者排除診斷，陽性患者繼續進行超聲檢查，超聲發現DVT陽性患者診斷成立，陰性患者排除診斷。中高度可能性患者直接進行超聲檢查，發現DVT陽性診斷成立，若為陰性則進一步進行CT靜脈造影成象等影像學檢查，若為陽性則診斷成立，陰性診斷排除。見表2。

表2 預測下肢深靜脈血栓形成的臨床模型(Wells評分)

1.2.1.2 確診DVT患者中醫辨證分型方法參照2015年中國中西醫結合學會周圍血管疾病專業委員會制定的《下肢深靜脈血栓形成診斷及療效標準(2015年修訂稿)》[6]，分別根據癥狀及舌脈象分為：①濕熱下注證：患肢明顯腫脹，脹痛、壓痛明顯，皮色暗紅而熱，淺靜脈擴張，按之凹陷。伴發熱，口渴不欲飲，小便短赤，大便秘結。舌質紅，苔黃膩，脈滑數；②血瘀濕重證：患肢腫脹疼痛較重，皮色暗紅，淺靜脈擴張，活動后癥狀加重。舌質暗紅，有瘀斑、瘀點，苔白膩，脈沉細或沉澀；③脾腎陽虛證：患肢腫脹，朝輕暮重，伴腰酸畏寒，疲乏無力，不欲飲食；患肢皮色暗褐，潰瘍經久不愈，肉芽灰白，膿水清稀。舌質淡胖，苔薄白，脈沉細。

1.2.2 納入標準:①年齡18～90歲，性別不限；②脊柱內固定手術患者，手術涉及節段為1～3節，排除手術禁忌，耐受手術治療者；③愿意接受本研究并簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準：①既往因相關疾病口服抗凝藥物；②合并重要臟器功能障礙者；③合并血液及免疫相關疾病與惡性腫瘤患者；④合并精神障礙者；⑤妊娠或哺乳期女性。

1.2.4 脫落與剔除標準：①中途失訪及中途死亡者；②對本研究藥物過敏者。

1.3 治療方法 2組患者術后均進行血脂控制，戒煙及戒酒等基礎預防措施。對照組術后采用低分子肝素鈣(河北常山生化藥業股份)治療，皮下注射4 100 U，1次/d，持續治療7 d。治療組在對照組的基礎上服用血脈通：牡丹皮15 g、地黃15 g、赤芍藥15 g、川芎10 g、木香10 g、三棱5 g、莪術5 g、枳實15 g、桃仁10 g、大黃(酒炙)5 g、牛膝15 g、甘草5 g，1劑/d，水煎服，約200 ml，午餐后服用，術后第1天服用至術后第7天。

1.4 觀察指標

1.4.1 觀察患者下肢疼痛腫脹情況:每日詢問患者雙下肢有無疼痛及腫脹發生，通過體格檢查觸摸患者下肢感受皮膚溫度及腫脹情況，觀察雙下肢皮膚顏色，查看有無瘀斑及靜脈曲張、潰瘍。

1.4.2 術后患者進行大、小腿周徑測量并進行健、患2側對比:于雙側髕骨底上方15 cm與雙側脛骨結節下方15 cm初測量患側與健側雙側各大腿、小腿的周徑，比較2側周徑差值。

1.4.3 監測并發癥:監測患者有無顱內血管性意外、肺栓塞等嚴重并發癥出現，詢問患者有無劇烈疼痛、頭暈、肢體乏力、偏身運動、感覺異常等腦血管意外表現；詢問有無呼吸困難、咳嗽咯血、劇烈胸痛等癥狀。

1.4.4 不良反應:觀察用藥過程中有無過敏反應，如皮疹、瘙癢等；觀察用藥后尿潛血以及大便隱血試驗；觀察患者皮膚、黏膜有無出血表現。出現可疑藥物過敏反應時立即停藥并終止對該患者的試驗。

1.5 評價指標

1.5.1 實驗室檢查:① 2組患者術后1 d、術后3 d及術后14 d凝血指標，包括血漿凝血酶原時間(PT)、部分活化凝血酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)以及血漿D-二聚體檢查(D-dimer)。② 2組患者術后1 d、術后3 d及術后14 d血液流變學指標，包括全血黏度高切(HBV)、全血黏度低切(LBV)、血漿黏度(PV)、紅細胞壓積(HCT)。

1.5.2 影像學檢查:①雙下肢彩色多普勒超聲檢查，術后1 d及術后14 d 2個時間點對2組患者進行雙側深靜脈彩超檢查，所查部位為雙側股深靜脈、股淺靜脈、腘靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈。②CT靜脈造影，在術后中、高度可能性患者中進行雙下肢彩色多普勒檢查的陰性患者中進行CT靜脈造影以確定有無DVT發生。

2 結果

2.1 2組患者DVT發生率比較 治療組在術后1 d時在臨床評分低度可能性且D-二聚體陽性患者中進行雙下肢多普勒彩超檢查發現1例患者腘靜脈血栓陽性，并在術后14 d復查彩超時深靜脈血栓仍存，根據患者臨床表現，辯證為濕熱下注證。治療組DVT發生率為1.67%(1/60)。對照組在術后1 d下肢深靜脈彩超檢查時未發現深靜脈血栓，但術后14 d共有3例高度可能性患者行下肢靜脈彩超發現下肢靜脈血栓形成，發生于腘靜脈1例，發生于股靜脈2例，發生率為5.00%。其中濕熱下注證2例，血瘀濕重證1例。2組患者DVT發生率差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 2組患者術后不同時間雙下肢大、小腿周徑測量差比較 2組在術后1 d、術后3 d以及術后14 d 3個時間點橫向比較雙下肢大、小腿周徑差均值比較差異無統計學意義(P>0.05)；2組患者術后14 d大、小腿周徑差較術后1 d均降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者雙下肢大、小腿周徑差均值比較

2.3 2組術后不同時間凝血指標比較 2組患者術后1 d時PT、APTT、FIB，術后不同時間段的D-dimer比較差異均無統計學意義(P>0.05)，術后3 d的PT、APTT、FIB及術后14 d的PT、APTT、FIB結果均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；2組術后3 d及術后14 d PT、APTT、FIB、D-Dimer均較同組術后1 d差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術后不同時間凝血指標比較

2.4 2組患者術后不同時間血液流變學指標比較 治療組中術后1 d的HBV、LBV、PV和HCT與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)，但以上指標在術后3 d及術后14 d差異均有統計學意義(P<0.05)；2組術后3 d及術后14 d HBV、LBV、PV和HCT均較同組術后1 d差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者術后不同時間血液流變學指標比較

3 討論

DVT是靜脈血栓栓塞癥(venous thrombosis embolism，VTE)的一種。靜脈血栓的形成原因有靜脈血流緩慢、靜脈血管內皮損傷、血管高凝狀態而引起。PE是最為嚴重的后續并發癥且常造成患者死亡。目前暫時無明確公認的指南對預防脊柱手術術后DVT進行指導，考慮脊柱手術中DVT的較高發生率[7]，在脊柱手術圍手術期采取合適的預防方法極為重要。脊柱手術患者術后形成危險因素與其手術本身密切相關，而后路入路脊柱手術對深靜脈血栓形成的影響主要在以下方面：(1)手術體位，俯臥位姿勢對下腔靜脈、髂靜脈與腹股溝靜脈產生一定的壓力，導致血流流速變緩；后路手術的手術時長以及術后康復需要長期臥床也會對形成下肢深靜脈血栓產生影響；(2)考慮到椎弓根螺釘-棒的植入從免疫方面對其血液流變學造成一定的影響以及實施全身麻醉以及脊柱手術患者趨向年齡偏大也是其中的影響因素。司文騰等[8]對63例脊柱手術患者進行回顧性分析，文中19例患者D-二聚體高于正常值并呈持續性及進行性升高，其中DVT陽性患者2例，均為后路脊柱手術患者。因此，必須重視后路脊柱手術中DVT的診斷預防及治療。

由于脊柱相關手術術式復雜，有較多不同的手術方式以及手術入路，并且需要考慮到脊髓以及神經的相關功能，因此如何選用合適的抗凝方法一直有著廣泛的爭議[9]。目前外科手術后對VTE相關疾病的預防可選取包括機械類的防血栓彈力網襪、間歇式充氣壓力機等方法，以及藥物類包括直接Ⅹa因子抑制劑、凝血酶抑制劑、維生素K拮抗劑、小劑量普通肝素、低分子肝素等。而其中低分子肝素相比其他方式具有藥物效能高、藥物半衰期長、出血風險小且無需實驗室檢查定期監測等優點。楊新華等[9]利用低分子肝素鈉預防腰椎退行性疾病手術術后深靜脈血栓，對68例患者分為采用低分子肝素的低分子肝素組與只進行常規鍛煉的對照組進行回顧性分析，結果低分子肝素組的DVT發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，術后第10天時低分子肝素組的D-二聚體值低于對照組(P<0.05)，說明低分子肝素在預防脊柱手術術后DVT發生具備一定的有效性，但該研究為回顧性研究且樣本量較小，有一定的局限性。相關研究支持中醫藥在預防脊柱手術術后DVT中可發揮一定的優勢，取得良好的效果[10,11]。

中醫一般將深靜脈血栓歸類為“股腫”、“脈痹”“血痹”。其致病因素多責之在濕、熱、瘀、虛。其中正氣虛弱為發病之本，而血脈瘀滯則為發病的關鍵。清代吳謙在《醫宗金鑒》中提到“產后閃挫，瘀血久滯于經絡，忽發則木硬不紅微熱”，則對該病的病因與臨床表現有了進一步的認識。后路開放性脊柱手術通常手術時長較久，術中出血量較微創手術多，且受植入物的影響，術后術區血液凝滯程度較高；另外，術后患者因活動減少，氣機不利，血滯留于脈而無氣推動，瘀血進而化生內熱并進一步導致股腫發生。瘀熱留滯則新血難生，氣機受阻，因此需把握“瘀熱內生”為術后“股腫”的重要病機。

“血脈通”方劑組成為赤芍、牡丹皮、生地黃、川芎、木香、三棱、莪術、枳實、桃仁、大黃、牛膝、甘草。該方是由廣州中醫藥大學東莞醫院盧國樑教授根據多年中醫骨傷科臨床經驗結合實踐所擬經驗方劑，其以“涼血化瘀，破血行氣”為法，方選赤芍、牡丹皮為君藥、與地黃三藥配伍活血散瘀，清熱涼血，三者在活血散瘀的同時可以兼清瘀血滯留而生的內熱。木香、三棱、莪術、枳實四味藥破血消積行氣，其四藥合力消瘀的同時將體內本身的氣機調動，使氣推動營血循環而不斷生成新血，清除壞血。而桃仁與大黃的配伍剛柔并濟，大黃得桃仁專入血分，推陳致新，滌蕩瘀血；桃仁活血通經，散治瘀血內結，兩者相合可使已結之血散祛，佐牛膝以使血往下行，并滋補肝腎，甘草調和諸藥。氣行則血行，氣滯則血滯，因此全方在配伍特點特別注重氣機的疏通，促進氣的運行推動下肢較深部位的瘀血消散更新。現代藥理學研究對“血脈通”組方亦有支持。方中選取赤芍作為君藥之一而非赤芍，考慮赤芍的中藥功效重在涼血活血而白芍重在養血養陰，樂娜等[12]通過比較研究赤芍、白芍及芍藥苷、芍藥內酯苷對急性血瘀證大鼠血液流變學和血管內皮功能的影響，認為含芍藥苷較多的赤芍在改善大鼠體內高凝狀態方面優于含有較多芍藥內酯苷的白芍。赤芍與牡丹皮配伍可共奏清熱涼血，散瘀解毒之功[13]。張歡等[14]通過對家兔進行實驗，將其分為赤芍單味藥、牡丹皮單味藥以及赤芍-牡丹皮合煎組，發現三組均可降低血小板凝聚率，延長凝血酶原時間，其中赤芍-牡丹皮合煎組功效最好；隨著時間延長，赤芍-牡丹皮合煎組中給藥家兔的體外血栓溶解率以及全血凝塊溶解率均低于單味藥組，并在給藥后48 h趨平。川芎、枳實、三棱、莪術等藥物可增強機體抗凝及纖維溶解活性，改善微循環。諸味藥相輔相成，通過多靶點協同生效以改善術后血液凝滯狀態。

本研究結果顯示，在治療組中，僅有1例患者出現下肢DVT，而對照組中有3例患者出現下肢DVT，表明血脈通聯合低分子肝素在防治DVT形成方面優于單純使用低分子肝素。2組各項凝血指標及血液流變學指標在術后3 d及術后14 d均優于術后1 d，表明采取單純低分子肝素或血脈通聯合低分子肝素治療均可減弱凝血亢進及改善血液循環。但在2組同時間點橫向對比中，雖然實驗室檢查中術后1 d的凝血指標以及血液流變學指標無明顯差異，但在術后3 d，除D-二聚體外，各項指標對比對照組同時間點指標均具有統計學意義(P<0.05)；術后14 d時，除D-二聚體外，凝血指標及血液流變學指標差異較對照組均有統計學意義(P<0.05)。說明血脈通在應用過程中可以輔助低分子肝素的抗凝及改善微循環作用，加強對后路脊柱手術術后患者DVT形成的防治效果。本試驗中共4例確診DVT患者，共有3例患者為濕熱下注證型，1例為血瘀濕重證型患者，考慮脊柱術后患者易因瘀而生濕熱，進而凝滯經絡，因此通過血脈通采用“涼血化瘀，破血行氣”治法可以針對這一脊柱術后常見證型。霍景山等[15]將60例左下肢周圍型DVT并屬濕熱下注型患者進行觀察，發現在服用組方中有“涼血”、“化瘀”、“活血”治法的研究組中，中醫證候療效均顯著高于采取西醫治療的對照組(P<0.05)，并且在治療后第4、7、11、14天等不同時間段，D-二聚體以及超敏C反應蛋白等凝血及炎性指標均低于對照組(P<0.05)。本研究對患者DVT體征的觀察中，在治療過程中治療組與對照組的雙側下肢大腿、小腿周徑差均值對比中，術后3個不同階段治療組與對照組均無統計學差異(P>0.05),考慮由于本研究中患者DVT發生例數較少，因此2組在體征方面對照差異不明顯，但術后14 d與術后1 d比較患者雙側下肢大腿、小腿周徑差均值降低，具有統計學意義(P<0.05)，說明血脈通聯合低分子肝素在可疑DVT體征上有一定的控制作用。

綜上所述，血脈通對預防脊柱術后下肢深靜脈血栓有效并可減輕術后血液高凝狀態并對術后血液循環動力起到改善的作用，值得在臨床進行推廣并進行深入探討。未來進一步實驗可以納入更多的樣本以更好的反映總體水平。可以納入脊柱前路手術患者，以擴大血脈通臨床治療的適用范圍。