1例復雜性角膜盲治療體會

譚亭，伍滿，王平

(三峽大學附屬仁和醫院眼科，湖北 宜昌 443000)

角膜病是世界范圍內主要的致盲性疾病之一，且在發展中國家是最常見的致盲性疾病，其患病率因國家而異，甚至因人口而異[1]。角膜盲是白內障和青光眼后全球失明的第三大原因[2]，發病率約為11.5/10 000[3]；角膜潰瘍由于受角膜營養、微生物感染等諸多原因影響可能經久不愈，對于藥物不能控制的感染性角膜潰瘍，角膜移植手術是最終唯一有效的治療方法[4]。目前關于自體穿透性角膜移植的報告較少，現報告三峽大學附屬仁和醫院1例復雜性角膜盲并行自體穿透性角膜移植病例。

1 病例資料

患者，男，64歲；因“左眼視力下降伴眼痛、畏光流淚2年，加重1周”于2018年12月11號于我院眼科就診；患者20年前行左眼白內障手術、10年前雙眼受傷史，有雙眼高度近視病史。專科檢查：右眼視力無光感，左眼視力手動/眼前；眼壓正常；左眼淚道沖洗通暢，右眼淚道沖洗大量返流，返流無膿液；左眼結膜混合充血，角膜水腫，霧狀混濁(+++)，顳下方角膜瓷白色混濁，見大量新生血管，中央見潰瘍灶，大小約3 mm× 2 mm，深度達角膜基質，余球內結構窺不清；右眼睫狀充血，角膜中央透明，上方及下方角膜緣灰白色混濁，可見大量角膜云翳，前房深、清，瞳孔圓，直徑約4 mm，光反射存在，晶狀體缺如，玻璃體腔混濁，隱約可見晶狀體位于視網膜前(圖1，2)。眼球彩超提示雙眼晶狀體脫位(脫位于玻璃體腔)，左眼玻璃體渾濁，右眼玻璃體內可見細小帶狀回聲；右眼角膜內皮計數為 2 573個/mm2。入院診斷為“左眼角膜潰瘍，左眼角膜白斑，右眼角膜云翳，雙眼晶狀體脫位”。

圖1 術前左眼圖片Figure 1 Preoperative image of the left eye

患者的具體治療過程：入院后于2018年12月12號在全身麻醉下行雙眼穿透性自體角膜移植+左眼玻璃體切除+左眼晶狀體切除+右眼羊膜移植術。手術具體過程為：麻醉滿意后常規消毒、鋪巾，開瞼器開右眼，角膜緣縫合角膜環，標記角膜中心點，用9.5 mm換環鉆鉆取植床至深板層，沿換鉆切口穿刺進前房，黏彈劑分離切口周圍虹膜，角膜剪沿環鉆切口切除角膜放入濕房作為供體備用；以相同的方法切除左眼角膜。將右眼角膜植片放置在左眼植床上，10-0的尼龍線在12、6、3、9點固定，每個鐘點間斷縫合，松緊適度埋線。將左眼角膜植片放置在右眼植床上，10-0的尼龍線在12、6、3、9點固定，每個鐘點間斷縫合，松緊適度埋線，羊膜平鋪于角膜面，10-0尼龍線固定羊膜于角鞏膜緣后3 mm，右眼術畢。左眼角膜緣后3.5 mm建立三通道玻璃體切除套管，置灌注管，見玻璃體腔內晶狀體，視網膜呈高度近視性改變，行玻璃體及晶狀體切除，術畢拔除套管，縫合切口，維持眼壓正常。手術順利，術后予雙眼妥布霉素地塞米松眼膏包蓋，蘇醒安返病房(圖3，4)。術后第1天，左眼視力手動/眼前；左眼結膜充血，角膜移植片平整，角膜水腫，縫線松緊適度，前房清，稍淺，瞳孔清晰可見，直徑約4 mm，瞳孔區透明。術后第9天，左眼結膜輕充血，角膜移植片平整，縫線松緊適度，熒光素鈉染色點狀著色，前房清，稍淺，瞳孔清晰可見，直徑約4 mm，瞳孔區透明；右眼結膜充血，移植片與植床對合好，植片中央溶解狀；患者因右眼植片中央溶解，可能導致角膜穿孔，于2018年 12月21號行右眼結膜瓣遮蓋術。術后21 d患者出院，體格檢查：左眼視力指數/40 cm；左眼結膜輕充血，移植角膜透明，已上皮化，與植床對合良好，縫線在位，前房清；右眼結膜充血，結膜瓣遮蓋部分角膜，移植角膜在位，與植床對合良好，縫線在位，中央呈溶解狀。患者出院后因家庭偏遠未能定期復查，故未能觀察患者后續恢復情況。

圖3 術后左眼圖片Figure 3 Postoperative image of the left eye

圖4 術后右眼圖片Figure 4 Postoperative image of right eye

2 討論

感染性角膜潰瘍是由細菌、真菌、病毒或寄生蟲、原生蟲等感染引起的角膜疾病[5-6]，若治療遲緩或藥物治療效果不明顯，將進一步導致角膜穿孔甚至眼內感染[7]，當角膜疾病引起嚴重視覺障礙時，角膜移植可恢復視覺功能，它被認為是世界上最常見的移植類型。角膜移植是各種角膜退行性、感染性、先天性或外傷性疾病的治療方式，自1908年第一例自體穿透性角膜移植以來，人們對角膜移植的興趣一直在增加，盡管技術有所進步，但移植物排斥反應仍對角膜移植物的長期存活構成重大風險，自體穿透性角膜移植(autologous penetrating keratoplasty，APK)對于高危移植物是一種有用的手術，因為它消除了移植物排斥反應的風險，并且減少了術后類固醇的需要[9-10]。本例患者左眼有受傷使，近2年左眼視力下降，間斷眼痛伴畏光流淚，近1周加重，且專科檢查發現左眼角膜潰瘍(已深達角膜基質層)、角膜白斑；右眼角膜云翳，無視功能，適合做APK手術。

自體角膜移植有成分角膜移植[11-12]、板層角膜移植[13]及穿透性角膜移植3種。APK因手術累及雙眼，適用范圍窄，臨床應用較少，APK是那些符合適應證又有高危移植因素和無捐獻異體角膜可用患者的良好選擇。APK是健康、透明的角膜從一只失明的眼睛被移植到另一只有良好的視覺潛力但角膜不透明的眼睛，適用于那些由于潛在視力受損而失去角膜功能的患者和由于非角膜疾病而視力不佳或無視力的患者，也就是說該手術應滿足以下兩點[14]：1)一眼為角膜盲，即僅因角膜病變致盲，如角膜潰瘍、角膜外傷、角膜瘢痕或先天性角膜疾病等，眼內結構和眼部其他組織結構功能正常或相對正常。2)另一眼已失明，眼電生理檢查視覺誘發電位(visual evoked potential，VEP)圖形為直線，臨床已無法改善視功能。總的來說，APK的成功率很高，尚無研究報告免疫排斥是移植物混濁的原因，APK失敗有可能繼發于縫合不良、上皮細胞生長緩慢、干眼癥、感染、葡萄膜炎以及可能導致內皮細胞衰減的非免疫因素，其中內皮細胞丟失是APK失敗的主要原因。基于在移植過程中可能損傷角膜內皮細胞這一問題，一些研究已經證明皮質類固醇通過增加Na，K-ATP酶活性對內皮細胞有積極作用，Jaime等[10]回顧性研究他們醫院做的5例APK患者以及文獻報道的47例APK患者，考慮到手術后內皮細胞丟失的問題，在手術前(通常是手術前4天)在供體眼啟動強尼松龍，但并沒有觀察到皮質類固醇對角膜內皮再生的影響。Namrata等[11]也考慮到角膜內皮對APK的影響，他們對不同情況患者做不同處理，發現與新鮮的角膜組織相比，甘油保存的供體角膜是無細胞的，缺乏樹突樣細胞和角化細胞，如果從正常眼睛獲得的角膜薄而易碎，或者在切除過程中無意中損壞了組織，可以使用甘油來保存角膜組織。目前也有報道APK術中合理使用黏彈劑或者其他內皮細胞保護劑可以避免內皮細胞的損傷[10]。

自體角膜移植是當下角膜材料來源緊缺的一種補充手術，且對于一些特殊病人也是一種優先選擇，并且自體角膜移植也有相當多的優點，即移植術后無排斥反應，在維持角膜植片透明、穩定角膜功能方面具有重要作用；移植花費少，免除角膜材料費可大大降低患者的經濟負；移植術后修復較快；術后護理簡單，無需使用抗排斥藥物。自體角膜移植時應注意以下幾點：1)嚴格按照適應證實施手術；2)術中需用臨時性人工角膜保護取材眼；3)失明眼的處理也很重要，應該根據引起角膜盲的原因做相應處理。