綜合康復(fù)治療對(duì)預(yù)防學(xué)齡前期小兒肱骨髁上骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能障礙的效果分析

余一輝，張志權(quán)，何鴻儒

（廣東省信宜市中醫(yī)院 骨傷一科，廣東 信宜 525300）

0 引言

隨著近年交通業(yè)發(fā)展和人民生活水平提升，意外事件發(fā)生率逐年攀升。學(xué)齡前期兒童好動(dòng)，發(fā)生肱骨髁上骨折的機(jī)率較大。且近年臨床兒科較為多發(fā)且常見(jiàn)的一種疾病則為肱骨髁上骨折，一般多因間接或直接外力作用于肱骨而造成，其發(fā)病率占小兒肘關(guān)節(jié)外傷的50%以上[1]。因此部位生理解剖關(guān)系，臨床治療多采用小夾板、石膏固定、內(nèi)固定手術(shù)等方式，療效較明顯。但為確保治療療效，無(wú)論哪種治療方式，術(shù)后均需接受功能鍛煉等干預(yù)，加之小兒主動(dòng)鍛煉意識(shí)低，術(shù)后易發(fā)生肘關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等狀況，直接影響到治療療效。因此，需確保圍術(shù)期康復(fù)治療效果。已有報(bào)告顯示[2]，綜合康復(fù)治療對(duì)預(yù)防學(xué)齡前期小兒肱骨髁上骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能障礙作用明顯。但目前此方面報(bào)告較少，仍有大量學(xué)者致力于此點(diǎn)的探討。現(xiàn)納入我院以往收治的60 例學(xué)齡前期小兒肱骨髁上骨折經(jīng)內(nèi)固定術(shù)后患兒分組重點(diǎn)論述此點(diǎn)。

1 資料及方法

1.1 一般資料

按治療方式分組60 例小兒肱骨髁上骨折經(jīng)內(nèi)固定術(shù)后患兒患兒。入選標(biāo)準(zhǔn)：①各患兒均接受X 線片等影像學(xué)方式檢查得到確診；②各患兒家屬均簽字接受此次治療干預(yù)方式。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性心臟、肝功能異常者；②精神、智力異常者；③未按醫(yī)囑鍛煉、治療者；④神經(jīng)損傷者；⑤合并肘關(guān)節(jié)骨化性肌炎者。對(duì)照組：年齡2～7 歲，平均為（4.2±0.5）歲，女性12 例，男性18 例；觀察組：年齡2.1～7 歲，平均為（4.3±0.4）歲，女性13 例，男性17 例。基本資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組患兒接受經(jīng)內(nèi)固定手術(shù)治療，并給予常規(guī)康復(fù)鍛煉，術(shù)后3-5 天疼痛減輕在手術(shù)醫(yī)生指導(dǎo)下行患側(cè)手、腕、肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后2 周拆線后出院自行在家進(jìn)行功能鍛煉，出院1 周后回院復(fù)查X 線片了解內(nèi)固定及骨折端情況，醫(yī)生指導(dǎo)下解除石膏托自行在家行肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。每個(gè)月回院復(fù)查1 次，由醫(yī)生指導(dǎo)在家加強(qiáng)患肢功能鍛煉。

觀察組患兒接受經(jīng)內(nèi)固定手術(shù)治療后，再接受綜合康復(fù)治療：

（1）術(shù)后0-2 周時(shí)（早期）：患兒麻醉清醒后，指導(dǎo)其主動(dòng)活動(dòng)手、腕關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)，術(shù)后第2d 接受X 線片檢查骨折固定狀況，內(nèi)固定在位的基礎(chǔ)上，手術(shù)醫(yī)生對(duì)患兒在牽引下被動(dòng)屈伸鍛煉肘關(guān)節(jié)，每次3-5min，每3d 鍛煉1 次。必要時(shí)，可內(nèi)服止痛消腫方加減，以緩解疼痛，藥方由防風(fēng)8g、田七5g、茯苓8g、車前子8g、醋延胡索8g、甘草5g、白術(shù)8g、白茅根10g、黨參10g 組成，加水煎熬，取藥汁服用即可。

（2）術(shù)后3-4 周（中期）：一般傷口已愈合，拆線時(shí)去除石膏托固定，由肩關(guān)節(jié)開(kāi)始，運(yùn)用揉法、按法、拔法等理筋手法沿上臂肌肉放松致腕部，經(jīng)理筋手法放松后再行患肢被動(dòng)屈伸、旋轉(zhuǎn)等關(guān)節(jié)松動(dòng)鍛煉，每次30min，每日鍛煉1 次，由手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行，外用海桐皮湯擦洗，藥方由當(dāng)歸5g、白芷3g、防風(fēng)3g、甘草3g、威靈仙3g、紅花3g、川芎3g、沒(méi)藥6g、乳香6g、透骨草6g、海桐皮6g 組成，加水煎熬成藥汁，待水溫冷卻到合適溫度后，每次擦洗10min，每日2 次。術(shù)后第4 周初接受X 線片復(fù)查，確認(rèn)內(nèi)固定正常、骨折沒(méi)移位的情況下，指導(dǎo)患兒由被動(dòng)鍛煉過(guò)度到主動(dòng)鍛煉。

（3）術(shù)后5-12 周（后期）：患兒自行在家中鍛煉，每2 周回院復(fù)查1 次，由手術(shù)醫(yī)生評(píng)估患兒的功能鍛煉情況及關(guān)節(jié)恢復(fù)情況，并指導(dǎo)加強(qiáng)患兒自主功能鍛煉，如患肢的屈伸、旋轉(zhuǎn)等。指導(dǎo)患兒向正常生活過(guò)度，如寫(xiě)字、穿衣服、系攜帶、提水等。叮囑患兒家屬注意監(jiān)管，預(yù)防中途退出。

1.3 指標(biāo)判定

治療前、治療后用肘關(guān)節(jié)ROM 值評(píng)估患兒肘關(guān)節(jié)功能狀況，包含肘關(guān)節(jié)屈曲、旋前、旋后、伸直等方面，各項(xiàng)評(píng)分為0-100 分，評(píng)分越高越良好。并用HSS2評(píng)分評(píng)估患兒肘關(guān)節(jié)疼痛、功能、活動(dòng)狀況，分值為0-100 分，評(píng)分越高越良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 ROM 評(píng)分

治療前組間ROM 評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），治療后，觀察組ROM 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 比較ROM 評(píng)分（分，）

表1 比較ROM 評(píng)分（分，）

2.2 HSS2 評(píng)分

治療前組間HSS2 評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），治療后，觀察組HSS2 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 比較HSS2 評(píng)分（分，）

表2 比較HSS2 評(píng)分（分，）

3 討論

學(xué)齡前期兒童正處于生長(zhǎng)發(fā)育的高速時(shí)期，相比于成年人，肱骨髁上部位較為薄弱，側(cè)副韌帶和前關(guān)節(jié)囊則較為堅(jiān)固，因此肘部出現(xiàn)外傷后，大部分均會(huì)發(fā)生骨折，不易出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位。小兒肱骨髁上骨折發(fā)病率已占小兒肘部骨折的首位[3]。加之學(xué)齡前兒童危險(xiǎn)意識(shí)差、模仿欲望強(qiáng)、好奇心重，若家長(zhǎng)稍轉(zhuǎn)移注意力，則可能會(huì)發(fā)生跌傷、摔傷，出現(xiàn)肱骨髁上骨折。

臨床在治療肱骨髁上骨折時(shí)，多采用手術(shù)治療，如內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后需適當(dāng)固定屈肘位4-5 周，X 線片檢查顯示骨折愈合較為良好，則可適當(dāng)進(jìn)行功能鍛煉。但因肘關(guān)節(jié)存在較高的和諧性，關(guān)節(jié)聯(lián)結(jié)多，韌帶肌肉與關(guān)節(jié)囊兩者之間有密切聯(lián)系，因此肘部易發(fā)生僵硬和攣縮。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示[4]，肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后，出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)僵硬的機(jī)率大約有5%，但也有部分患兒，接受手術(shù)固定治療后，若僵硬或攣縮的肘關(guān)節(jié)若未接受有效干預(yù)，不但療效不理想，且會(huì)加重病情。時(shí)間發(fā)現(xiàn)，肘關(guān)節(jié)在進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)時(shí)，若僅重視角度進(jìn)展，忽略肘關(guān)節(jié)腫脹和疼痛，往往會(huì)誘發(fā)骨化性肌炎、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。報(bào)告稱[5]，外傷為誘發(fā)骨化性肌炎等并發(fā)癥的主要因素，特別是損傷后多次采用手法干預(yù)，對(duì)創(chuàng)傷有加重效果。也有學(xué)者稱[6-7]，長(zhǎng)期固定、暴力推拿、強(qiáng)制性被動(dòng)活動(dòng)、早期局部腫脹均對(duì)骨化性肌炎有誘發(fā)效果。因此，常規(guī)的康復(fù)鍛煉方式，缺乏指導(dǎo)性和全面性，推廣存在局限[8-10]。所以，探討有效且安全的康復(fù)干預(yù)方式為促進(jìn)小兒肱骨髁上骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵。本研究中重點(diǎn)討論綜合康復(fù)治療，結(jié)果顯示，觀察組ROM 評(píng)分、HSS2 評(píng)分均高于對(duì)照組，表明綜合康復(fù)治療干預(yù)對(duì)學(xué)齡前期小兒肱骨髁上骨折術(shù)后的效果良好。其原因?yàn)椋委熤校鶕?jù)患兒病情恢復(fù)階段實(shí)施功能鍛煉，被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)，輕柔手法，不主張猛力牽拉或暴力推拿讓關(guān)節(jié)一步到位的方式，此方式易造成劇烈疼痛、腫脹等，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生尺神經(jīng)拉傷和手功能障礙。同時(shí)，加以中藥擦洗和服用，緩解肘關(guān)節(jié)疼痛和腫脹，避免發(fā)生骨化性肌炎等并發(fā)癥[11-13]。中藥藥理溫合，可活血化瘀、通利關(guān)節(jié)、舒筋活絡(luò)，中藥熏洗可改善關(guān)節(jié)局部腫脹和微循環(huán)，緩解關(guān)節(jié)疼痛[14-15]。并通過(guò)日常生活的小事件，主要練習(xí)肱三頭肌、肱二頭肌肌力，同時(shí)，也可根據(jù)患兒年齡選擇重量不同的拉力器或沙袋進(jìn)行鍛煉，提升治療配合度。

綜上所述，學(xué)齡前期小兒肱骨髁上骨折術(shù)后接受綜合康復(fù)治療干預(yù)，可促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，避免發(fā)生肘關(guān)節(jié)功能障礙。