PDCA 循環法對提高病案首頁數據質量及DRGs 數據質量的應用

張婉萍，黃瓊，何小文

（佛山市禪城區中心醫院 病案室，廣東 佛山 528000）

0 引言

病案首頁主要是對病案中的主要內容和患者的癥狀、診療相關信息進行高度概括和呈現，病案首頁中包括住院患者的整個診療過程，這也是反映醫院醫療指標的重要形式。疾病診斷相關組，簡稱為DRGs，這是一種組成工具，該工具不僅充分考慮了住院患者所患疾病的嚴重程度和疾病的復雜程度，同時還考慮了在救治病患中所需要的醫療資源，能夠更好的讓病例保持臨床資質，保障資源同質。近年來，醫療服務績效的評估方法不斷更新，DRGs逐漸得到了廣泛應用，尤其是在醫療質量評價和醫療保險制度改革方面有突出的運用，關于病案首頁的填報工作也備受各界相關人士的關注，病案首頁也成為評估醫療服務質量和服務水平的一項重要手段[1-3]。但病案首頁的填寫內容過渡依賴于醫生書寫的規范性，因此，加強臨床醫師的病案首頁編碼培訓，是提升病案首頁填寫質量的關鍵所在。本研究旨在深入研究PDCA 循環法在提高病案首頁數據質量和DRGs 數據質量方面的應用價值，詳述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究的觀察組對象是從2020 年1 月至2020年6 月在我院出院的病案中抽取的1000 份病案資料；本研究的對照組是從2019 年6 月至2019 年12月在我院出院的病案中抽取1000 份病案資料。

1.2 研究方法

對照組未接受任何干預和培訓，觀察組予以專業培訓和PDCA 循環法干預。

PDCA 循環法：①計劃階段：由臨床科室主任、質控醫生和病案室編碼員組成工作小組，對病案首頁的填寫質量進行討論，分析存在的問題，并對既往DRGs 數據進行匯總，確定原因，制定持續質量改進計劃。②實施階段：組成質控小組，每個醫療小組固定填寫病案首頁的醫生，并在患者出院的當日填寫完成病案首頁。根據科室病種由質控醫生負責編寫常用診斷代碼和操作編碼，于早晨交接班時交給質控小組審核，管床醫生整理病案資料后將其交給病案科。病案科的編碼員每個月對上個月的DRGs數據進行反饋，并根據不同病種分析DRGs 數據，分析病例質量問題，并由質控小組成員將現存問題反饋給管床醫生和醫療小組。③檢查階段：每季度歸總每個醫生的DRGs 數據，對填寫質量低的醫生進行培訓和持續跟蹤。④處理階段：確定問題，在新一輪的循環中進行持續改進。

1.3 觀察指標

對實施PDCA 循環法前后的DRGs 總量、CMI、病案首頁填報缺陷發生率進行比較。

1.4 統計學處理

數據統計時使用的軟件是SPSS 25.0，研究過程中涉及到的計數和計量資料表示方法分別是n/%、,檢驗方法分別是卡方、t，統計學結果P＜0.05則說明存在顯著差異。

2 結果

2.1 比較對照組（培訓前）與觀察組（培訓后）的DRGs 總量和CMI

觀察組的DRGs 總量和CM 均大于對照組，差異顯著，P＜0.05，見表1。

表1 兩組的DRGs 總量和CMI 比較分析

2.2 比較對照組（培訓前）與觀察組（培訓后）的病案首頁填報缺陷發生率

觀察組的主要診斷選擇缺陷率、其他診斷填寫缺陷率、入院病情評估缺陷率、離院方式漏填率、有創操作漏填率以及主要疾病診斷編碼錯誤缺陷率均顯著低于對照組，P＜0.05，差異顯著，見表2。

表2 兩組的病案首頁填報缺陷發生率比較分析[n(%)]

3 討論

國家對基本醫療保險支付方式進行了改革，改革后明確指出要全面推行按病種付費為主的多元化、復合式醫保支付方式。大多數醫院機構都是根據疾病診斷相關分析對醫療費用進行支付，在此過程中，出院主要診斷、主要手術類型或手術編碼、術后并發癥或合并癥均是主要的參考依據。但是，在實際運用的過程中，病案首頁數據存在診斷操作選擇錯誤、并發癥或合并癥編碼不完整、診療性操作填寫錯誤或漏填等情況，這些失誤的發生導致DRGs 入組錯誤，一方面會對醫院的經濟效益造成不良影響，另一方面也無法充分體現出病案首頁的數據價值[4-6]。

通過對相關影響因素進行整體的分析和匯總，發現部分臨床醫師缺乏對病案首頁填寫的正確認知、醫院中缺乏專業的編碼人員指導工作、臨床工作量且工作任務繁重，上述因素是導致病案首頁數據填寫失誤、填寫質量下降的主要原因。鑒于此種情況，無論是各個臨床科室、醫療組，還是病案室、編碼人員，均需要發現并總結自身制度上存在的缺陷與不足，明確影響DRGs 數據的具體因素，并運用科學的管理方法，制定相應的指導方案，從而全面提升病案首頁質量、提高醫療服務水平[7-9]。

本研究比較了實施PDCA 循環法前后的病案首頁數據質量和DRGs 數據質量的相關指標，研究結果顯示，實施PDCA 循環法后病案首頁的主要診斷選擇缺陷率、其他診斷填寫缺陷率、入院病情評估缺陷率、離院方式漏填率、有創操作漏填率以及主要疾病診斷編碼錯誤缺陷率均明顯低于實施前，并且DRGs 總量和CMI 更高，實施PDCA 循環法前后的增長明顯。DRGs 總量表示醫院住院服務的總產出，是能獲得的醫保資金，而CMI 是用于衡量醫院醫療服務水平和服務能力的主要指標，可以直接反映出醫院的學術地位和醫院管理水平，同時還可以間接的反映出醫院的臨床工作水平，CMI 和DRGs 的增長，與病案首頁數據填寫規范息息相關。

PDCA 循環法是一種科學的、系統的管理方法，在計劃和實施階段均充分運用了科學的管理理念和處理方法，在實施PDCA 循環法的過程中可以不斷的發現問題、分析問題并解決問題，從而形成一套完整的良性循環體系和評估體系，確定解決問題的有效途徑。將PDCA 循環法的理論作為重要基礎，并運用一些科學化的管理工具，可以深入的挖掘影響病案首頁填報質量的主要原因[10-12]。在明確真正原因的基礎上，制定相應的應對策略，真正的做到了有的放矢，一針見血的解決問題，從而達到提高了病案首頁的數據填寫準確性和數據質量。醫院通過制定制度化和標準化的措施，建立其病案首頁填寫的長效監控機制，可以不斷提升病案首頁的數據填寫質量，并為DRGs 的推廣奠定重要基礎。PDCA 循環法的主要優勢在于可以將本循環中未解決的問題放入到下一個循環中繼續解決，直至問題明確且順利解決，這是不斷優化和完善的過程，是醫院實現自身醫療服務體系更新的重要方式。

綜上所述，將PDCA 循環法運用在病案首頁填寫培訓工作中一方面能夠提高病案首頁的數據填寫質量，降低填寫缺陷的發生率；另一方面還能夠提高DRGs 數據質量，從整體上提高醫療質量的管理和服務水平，優勢突出，故值得進一步推廣和應用。