45歲及以上未絕經多發子宮肌瘤患者子宮肌瘤剔除術后殘留、復發情況及相關危險因素分析

張博，李斯靜，張露，孟戈

(1.首都醫科大學附屬北京婦產醫院婦科微創中心，北京 100006； 2.首都醫科大學附屬復興醫院宮腔鏡中心，北京 100038)

子宮肌瘤是女性生殖系統最常見的良性腫瘤，30～50歲女性多發，其中40～50歲女性的發病率為51.2%～60%[1]。對于45歲及以上絕經前期多發子宮肌瘤患者，通常認為患者近絕經期、無生育要求、肌瘤多發，子宮肌瘤剔除術存在肌瘤剔除不凈、術后肌瘤復發等問題，手術方式以子宮全切術為主。與子宮全切術相比，行子宮肌瘤剔除術圍絕經期患者的術后生活質量好于前者[2]。隨著近年女性自我感知的變化，越來越多無生育要求的子宮肌瘤患者也有保留子宮的強烈愿望[3-4]。研究表明，性激素對子宮肌瘤的產生和生長有重要作用[5]，絕經后子宮肌瘤可萎縮或消失[6]。近絕經女性行子宮肌瘤剔除術后肌瘤殘留及復發需要再次手術治療的可能性較小。本研究通過回顧性分析45歲及以上未絕經多發子宮肌瘤患者子宮肌瘤剔除術后殘留和復發的危險因素，探討該年齡段未絕經人群行子宮肌瘤剔除術的可行性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年2月至2018年11月于首都醫科大學附屬北京婦產醫院婦科微創中心行開腹或腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的86例子宮肌瘤患者的臨床資料進行回顧性分析，年齡45～53歲，中位年齡46歲。納入標準：①年齡≥45歲；②未絕經女性；③行子宮肌瘤剔除術，且剔除子宮肌瘤數目≥3個；④最大肌瘤直徑≥5 cm；⑤術后定期隨訪者。排除標準：①合并宮頸及子宮內膜惡性病變；②合并子宮腺肌病；③有子宮肌瘤剔除術史者。

1.2方法 術前記錄患者的年齡、身高、體重、月經史等基本資料，行B超檢查了解肌瘤的數目、大小、位置等情況，并行液基薄層細胞學檢查及高危型人乳頭瘤病毒檢測，以排除宮頸疾病；對于術前異常子宮出血者，行診斷性刮宮手術排除子宮內膜病變。記錄術中剔除肌瘤的數目和最大肌瘤的類型、直徑、位置及術后子宮肌瘤的病理類型。于術后1個月、3個月、6個月及其后每半年或1年隨訪，記錄術后子宮肌瘤殘留、肌瘤復發及后續治療情況，隨訪至2019年12月，平均隨訪36(18，62)個月。

子宮肌瘤剔除術后殘留定義為術后3個月 B超提示子宮肌瘤；子宮肌瘤剔除術后復發定義為術后3個月B超提示正常，術后6個月B超提示子宮肌瘤[7]。復發率=(隨訪時段新發的復發病例數/該時段隨訪病例總數)×100%。累計復發率采用Kaplan-Meier法計算得出。

1.3統計學方法 采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析，非正態分布計量資料以中位數(四分位間距)[M(P25,P75)]表示，計數資料比較采用χ2檢驗，采用多因素Logistic回歸進行危險因素分析。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1子宮肌瘤剔除術后肌瘤殘留情況及影響術后殘留的相關危險因素分析 86例子宮肌瘤剔除術后患者中，肌瘤殘留30例，肌瘤殘留率為34.88%，所有殘留肌瘤隨訪期間增長不明顯，未出現肌瘤相關癥狀，未再次行手術治療。年齡<48歲、肌瘤數目≥5個是子宮肌瘤剔除術后發生肌瘤殘留的危險因素(P<0.05)，見表1。將單因素分析中P<0.2的年齡(<48歲=0，≥48歲=1)、肌瘤數目(<5個=0，≥5個=1)納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示，肌瘤數目是影響子宮肌瘤剔除術后肌瘤殘留的危險因素(OR=1.065，95%CI1.002～1.132，P=0.043)。

表1 子宮肌瘤剔除術后肌瘤殘留相關危險因素的單因素分析 [例(%)]

2.2子宮肌瘤剔除術后復發情況及影響術后復發的相關危險因素分析 86例子宮肌瘤剔除術后患者中，隨訪結束時復發40例，肌瘤復發率為46.51%。子宮肌瘤剔除術后6～12個月復發率為10.47%(9/86)，術后13～24個月復發率為19.40%(13/67)，術后25～36個月復發率為18.19%(8/44)，術后37～48個月復發率為18.52%(5/27)，術后49～60個月復發率為12.50%(2/16)，術后61～72個月復發率為21.43%(3/14)。采用Kaplan-Meier法計算各隨訪時間段的累計復發率，1年累計復發率為10.5%，2年累計復發率為28.7%，3年累計復發率為43.6%，4年累計復發率為55.6%，5年累計復發率為61.2%。本研究中，復發主要發生在術后2～3年，占52.50%(21/40)。隨訪期間肌瘤增長不明顯，未出現與肌瘤相關癥狀，所有患者未再次行手術治療。

對子宮肌瘤剔除術后多發子宮肌瘤患者的肌瘤復發相關危險因素進行單因素分析，結果顯示，肌瘤數目≥5個、最大肌瘤類型(肌壁間肌瘤)及最大肌瘤直徑≥8 cm是子宮肌瘤剔除術后肌瘤復發的危險因素(P<0.05)，見表2。將單因素分析中P<0.2的年齡(<48歲=0，≥48歲=1)、體質指數(<24 kg/m2=0，≥24 kg/m2=1)、肌瘤數目(<5個=0，≥5個=1)、最大肌瘤類型(肌壁間肌瘤=0，漿膜下肌瘤=1)、最大肌瘤直徑(<8 cm=0，≥8 cm=1)、手術方式(開腹肌瘤剔除術=0，腹腔鏡下肌瘤剔除術=1)納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示，肌瘤數目是影響子宮肌瘤剔除術后肌瘤復發的危險因素(P<0.05)。見表3。

表2 子宮肌瘤剔除術后復發相關危險因素的單因素分析 [例(%)]

表3 子宮肌瘤剔除術后復發的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

子宮肌瘤在圍絕經期發病率最高，國內外研究表明，45～49歲年齡組子宮肌瘤的發病率最高[8-9]。對于40～50歲無生育要求的多發子宮肌瘤患者，臨床常采用子宮切除術治療[10]。Lee和Park[11]認為，即使患者無妊娠需求或已絕經，子宮仍具有一定的分泌作用。有些女性會因子宮切除而引發身體器官缺失的心理負擔。因此，要求保留子宮手術的子宮肌瘤患者日益增多。

子宮肌瘤剔除術后肌瘤殘留、復發及相關危險因素是影響圍絕經期子宮肌瘤手術方式的因素。患者年齡、體質指數及肌瘤類型、大小、病理類型、手術方式等因素對子宮肌瘤剔除術后肌瘤殘留及復發的影響尚不明確。大多數研究認為，肌瘤數目是影響術后肌瘤殘留的危險因素[12-13]，本研究結果與其一致。關于多發子宮肌瘤剔除術后肌瘤殘留率的文獻報道不一，本研究中肌瘤殘留率為33.72%。田玉翠和代蔭梅[7]對769例行子宮肌瘤剔除術子宮肌瘤患者的研究表明，剔除肌瘤數目≥4個的多發肌瘤患者術后殘留率高于肌瘤數目<4個者[17.5%(29/166)比4.8%(29/603)](P<0.05)。Hao等[14]在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術結束時行腹腔鏡下超聲檢查，發現剔除子宮肌瘤2～4個組肌瘤殘留率為22.2%(10/45)，剔除子宮肌瘤5～7個組肌瘤殘留率為51.9%(14/27)，剔除子宮肌瘤≥8個組肌瘤殘留率為66.7%(4/6)。子宮肌瘤殘留可能原因為多發肌瘤大小不一、部分肌瘤位置較深或體積較小，術中不易探及。子宮肌瘤數目越多，小的壁間肌瘤越容易殘留。為減少肌瘤殘留，多發子宮肌瘤患者的術前超聲檢查應詳細描述肌瘤的數目及位置，以更好地指導手術操作。腹腔鏡超聲作為新型輔助手段，逐漸應用于臨床工作，可在術中定位肌瘤，有效減少肌瘤殘留[15-16]。

蔡興苑等[17]報道，多發肌瘤(≥2個)的復發率為40.48%(51/126),本研究結果(46.51%)與其接近。Kotani等[18]發現，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術和開腹子宮肌瘤剔除術術后1、3及5年的累積復發率分別為11.0%和5.3%、41.6%和34.2%、57.3%和49.6%。本研究肌瘤剔除術后1、3及5年的累計復發率與以上研究相近，由于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術和開腹子宮肌瘤剔除術術后肌瘤復發率比較差異無統計學意義，故未分別計算累積復發率。研究顯示，肌瘤數目是影響術后子宮肌瘤復發的危險因素[18-19]，本研究結果與其一致。多發子宮肌瘤術后肌瘤復發的可能原因為：①術后復查未發現多發肌瘤剔除時遺留的微小瘤體，術后微小瘤體在多種因素作用下逐漸增大；②患者存在子宮肌瘤的致病因素，病變肌層又出現新的肌瘤[20]。由于研究對象為多發子宮肌瘤患者，往往存在子宮肌瘤致病因素，故子宮肌瘤剔除術后的肌瘤復發率較高，且復發主要集中在術后2～3年，故應對該類人群做好術后隨訪工作。

隨著腹腔鏡手術的廣泛開展，腹腔鏡手術技術水平不斷提高，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術后肌瘤殘留率及復發率不斷下降。目前，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術和開腹子宮肌瘤剔除術術后肌瘤殘留及復發情況的差異尚不明確。本研究中兩種術式的術后肌瘤復發率比較差異無統計學意義，可能與開腹子宮肌瘤剔除術患者肌瘤剔除數目明顯多于腹腔鏡子宮肌瘤剔除患者有關，結果可能存在一定的選擇偏倚。45歲及以上未絕經多發子宮肌瘤患者選擇子宮肌瘤剔除術治療存在術后肌瘤殘留及復發的可能，本研究顯示，在術后隨訪中，殘留及復發肌瘤增長不明顯，無再次因子宮肌瘤治療者。中國女性自然絕經的平均年齡為(49.3±3.3)歲[21]，絕經后隨著性激素水平下降，子宮肌瘤萎縮或消退，手術方式治療子宮肌瘤的必要性降低。但本研究為單中心研究，存在樣本量較少、結果可能存在偏倚等不足，仍需多中心、大樣本量研究的證實。

綜上所述，對于45歲及以上未絕經要求保留子宮的多發子宮肌瘤患者，可選擇子宮肌瘤剔除術治療，但應充分考慮子宮肌瘤大小、肌瘤數目等因素，術前應評估子宮肌瘤剔除術后肌瘤的殘留及復發風險以及患者對術后肌瘤殘留、復發的接受情況，選擇適當的手術方式。