面肌痙攣的治療進展

楊雅慧，田野

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科，河北 滄州 061000)

面肌痙攣為常見的腦神經(jīng)疾病，由局限性肌張力障礙引起，臨床主要表現(xiàn)為不自主抽搐，常伴疼痛癥狀[1]。研究顯示，挪威的面肌痙攣發(fā)病率約為9.8/10萬[2]。另一項研究報道，相較于白人，亞洲人的面肌痙攣發(fā)病率更高[3]。面肌痙攣的發(fā)生與肌陣攣、肌張力障礙、心理因素等相關(guān)，但目前具體致病機制尚不明確，因此治療現(xiàn)狀并不理想。雖然面肌痙攣對患者生命健康不造成嚴重影響，但可能會引起疼痛，造成姿勢異常，對患者的日常生活及工作造成嚴重困擾[4]。目前面肌痙攣的治療方法包括藥物治療、注射肉毒素、手術(shù)治療等，均有一定療效[5]。其中，常用治療藥物包括卡馬西平、苯妥英鈉等，但治療效果不佳，且易復(fù)發(fā)[6]。肉毒素注入患者體內(nèi)后對神經(jīng)肌肉、神經(jīng)末梢產(chǎn)生作用，抑制突觸，減少神經(jīng)遞質(zhì)產(chǎn)生，從而縮小肌肉張力，緩解面肌痙攣[7]。但目前注射肉毒素的治療方式對面肌痙攣患者造成的不良反應(yīng)尚不明確，可能引起面癱。而微血管減壓術(shù)(microvascular decompression,MVD)雖被作為治療面肌痙攣唯一有效的方式，但也存在局限性，如復(fù)發(fā)風(fēng)險高、并發(fā)癥發(fā)生率高等[8]。現(xiàn)對面肌痙攣的治療進展予以綜述，以期為改善面肌痙攣治療現(xiàn)狀提供參考。

1 藥物治療

1.1卡馬西平 面肌痙攣患者常用口服西藥以奧卡西平、卡馬西平為主，均有一定療效，尤其對輕型患者有效，若無明顯不良反應(yīng)可長期服用[9]。卡馬西平進入體內(nèi)可弱化面部神經(jīng)興奮度，有效減少面部神經(jīng)異常放電，減輕面肌痙攣癥狀；通過離子阻斷效應(yīng)抑制鈣離子通道，卡馬西平可以抑制機體周圍神經(jīng)元的放電和擴散，從而達到治療面肌痙攣的目的；通過提高腦內(nèi)γ氨基丁酸濃度，可以抑制神經(jīng)遞質(zhì)效應(yīng)，從而緩解肌肉痙攣[10]。劉娟等[11]研究發(fā)現(xiàn)，卡馬西平可有效改善神經(jīng)元異常放電情況，調(diào)節(jié)Bcl-2、白細胞介素-1β等因子水平，減輕癲癇癥狀，包括肌肉痙攣。羅會等[12]研究發(fā)現(xiàn)，面肌痙攣患者口服卡馬西平治療后痙攣程度較治療前明顯改善。然而，卡馬西平可產(chǎn)生一定的不良反應(yīng)，如共濟失調(diào)、白細胞計數(shù)減少、肝腎功能損傷等，限制了其應(yīng)用。王倩等[13]研究發(fā)現(xiàn)，卡馬西平可引起皮膚過敏反應(yīng)，造成白細胞減少。在發(fā)生藥物不良反應(yīng)時，應(yīng)及時復(fù)診，停止用藥或調(diào)整藥物用量，避免發(fā)展為嚴重不良反應(yīng)。

1.2奧卡西平 奧卡西平屬于卡馬西平的衍生物，主要用于對卡馬西平過敏的面肌痙攣患者的治療，廣泛應(yīng)用于各類神經(jīng)性疼痛的治療。奧卡西平通過抑制神經(jīng)細胞的興奮度，阻礙鈣離子通道，阻滯沖動傳遞，從而發(fā)揮療效；通過阻斷電壓敏感的鈉通道，從而穩(wěn)定過度興奮的神經(jīng)元細胞膜，抑制神經(jīng)元的重復(fù)放電，減少突觸沖動的傳播，改善面肌痙攣癥狀；此外，奧卡西平還可增加鉀離子的傳導(dǎo)性和調(diào)節(jié)高電壓激活鈣通道，發(fā)揮抑制痙攣的效果[14]。馬志軍等[15]研究發(fā)現(xiàn)，三叉神經(jīng)痛患者口服400～600 mg/d奧卡西平后肌肉痙攣、疼痛等癥狀顯著改善，而口服600～1 000 mg/d奧卡西平則癥狀完全消失，但部分癥狀在停藥后迅速復(fù)發(fā)，長期維持治療的總有效率為94.12%(32/34)。說明奧卡西平治療鎮(zhèn)痛效果較好，可以改善面肌痙攣患者疼痛癥狀，但維持時間有限，大劑量奧卡西平持續(xù)治療的效果更好。但奧卡西平可能會引起輕度的不良反應(yīng)，如乏力、頭暈、頭痛等，繼續(xù)用藥后這些不良反應(yīng)可消失，偶見胃腸功能障礙、皮膚潮紅、血細胞計數(shù)減少等不良反應(yīng)。由此可見，奧卡西平對面肌痙攣患者有一定療效，但療效不佳，更適用于初發(fā)或癥狀較輕的患者。但增加劑量在提高療效的同時也會增加不良反應(yīng)發(fā)生率，應(yīng)權(quán)衡利弊。

1.3肉毒毒素 我國于20世紀90年代開始使用注射肉毒素的方式治療肌肉痙攣，且研發(fā)了國產(chǎn)的A型肉毒素(botulinum toxin type A，BTX-A)。多項研究證實，注射肉毒素對局限性肌肉痙攣有確切療效，且安全性較好[16-17]。肉毒素是一種有效的生物毒素，屬于嗜神經(jīng)毒素，于厭氧環(huán)境產(chǎn)生，對人體具有毒性，可通過抑制鈣離子內(nèi)流，阻滯神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，對神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)造成障礙，使之無法傳遞至肌肉，從而松弛收縮肌纖維，降低收縮力，減少病理中與運動肌肉活動有關(guān)的癥狀，緩解肌痙攣的癥狀[18]。同時肉毒素也是強有力的治療工具，抑制乙酰膽堿從突觸前神經(jīng)末梢的釋放，產(chǎn)生化學(xué)性失神經(jīng)支配，阻斷神經(jīng)肌肉的連接，使橫紋肌松弛，從而緩解肌肉痙攣，對神經(jīng)病理性疼痛、肌張力障礙等疾病均具有確切的治療效果。注射肉毒素可以暫時性抑制局部注射區(qū)的肌肉痙攣，當肌肉與新生神經(jīng)纖維獲得聯(lián)系后可恢復(fù)收縮功能，且無破壞性，安全性較好[19]。滕海英等[20]對32例面肌痙攣患者應(yīng)用BTX-A治療，結(jié)果顯示首次注射后總有效率達到100.0%，且完全緩解率、部分緩解率分別為87.5%、12.5%，但隨訪6個月的復(fù)發(fā)率為28.13%，再次注射后均取得部分緩解。說明注射肉毒素可達到較好的治療效果，是一種安全有效的治療方法，但也存在復(fù)發(fā)率高的問題，預(yù)后情況有待改善。

隨著研究的深入，逐漸有研究開始將肌電刺激引導(dǎo)、超聲引導(dǎo)等方式應(yīng)用于面肌痙攣肉毒素的治療。如邵銀進等[21]在外周神經(jīng)電刺激引導(dǎo)下采用BTX-A局部多點注射治療面肌痙攣，發(fā)現(xiàn)治療有效率較高、復(fù)發(fā)率低，且治療效果維持時間長，平均為(23.1±2.3)周。Yamashita等[22]研究表明，動脈壁刺激肌電圖可輔助面肌痙攣治療。因此，注射肉毒素治療也應(yīng)探索相關(guān)輔助措施引導(dǎo)注射，以提高精確度。

注射肉毒素常見的不良反應(yīng)是面癱，由于肉毒素對面部神經(jīng)具有麻痹作用，長時間注射會造成面癱。血藥濃度過高時BTX-A可穿透人體血腦屏障，產(chǎn)生不良反應(yīng)，而局部注射少量肉毒素后，部分進入血液循環(huán)的藥物可以很快被清除，不會造成嚴重的中樞神經(jīng)毒性不良反應(yīng)[23]。肉毒素注射劑量過大至依賴性可引起發(fā)音困難、吞咽困難等不良反應(yīng)，造成全身疾病甚至死亡。賈凌[24]研究中3例女性患者由于肉毒素注射劑量過大而中毒，伴隨吞咽困難、頭暈等癥狀。因此，肉毒素注射治療中應(yīng)注意注射劑量。

1.4中藥治療 與西藥治療相比，中藥治療面肌痙攣患者的安全性較高，不良反應(yīng)較少。中藥湯劑是常見的治療方式，包括芍藥甘草湯、炙甘草湯、歸脾湯等，可減輕西藥的不良反應(yīng)。炙甘草湯可以起到調(diào)補陰陽、止痙緩的功效，對陰虛內(nèi)傷所致的肌肉痙攣具有確切的治療效果，可有效緩解面肌痙攣患者的癥狀。賈琪和何曉華[25]研究發(fā)現(xiàn)，陰虛風(fēng)動型面肌痙攣患者采用炙甘草湯治療的效果確切，可減輕患者癥狀。韋婉和曲堂清[26]研究顯示，牽正散合補陽還五湯具有通絡(luò)止痙的作用，可疏通氣血、補血活血，治療面肌痙攣患者療效較佳。豆小妮和張兆元[27]比較一草二白三蟲湯加減與卡馬西平治療面肌痙攣患者的效果發(fā)現(xiàn)，一草二白三蟲湯加減治療的總有效率和治愈率高于卡馬西平治療。但目前中藥治療對面肌痙攣患者影響的相關(guān)報道多為臨床經(jīng)驗總結(jié)，相關(guān)的客觀數(shù)據(jù)資料較少，缺少大樣本、隨機對照研究，理論支持不足，應(yīng)增加研究。

1.5中西藥結(jié)合治療 中藥湯劑結(jié)合西藥治療面肌痙攣的應(yīng)用較為廣泛，且效果確切。中藥可以緩解西藥引起的不良反應(yīng)，減少復(fù)發(fā)次數(shù)，提高治愈率。殷汝良[28]研究發(fā)現(xiàn)，芍藥甘草湯聯(lián)合地西泮治療面肌痙攣的效果較好。黃賽忠等[29]將74例面肌痙攣患者隨機分成治療組和對照組，對照組實施卡馬西平治療，治療組實施熄風(fēng)止痙方聯(lián)合卡馬西平治療，結(jié)果顯示，治療組療效明顯優(yōu)于對照組，說明中西醫(yī)結(jié)合治療面肌痙攣療效顯著。可見，中西藥結(jié)合可以提高臨床療效，減輕西藥的不良反應(yīng)。但還應(yīng)開展針對中藥治療面肌痙攣作用機制的相關(guān)研究，以探索中西藥結(jié)合治療的更優(yōu)方案，為改善面肌痙攣治療現(xiàn)狀提供指導(dǎo)。

2 手術(shù)治療

2.1面神經(jīng)減壓術(shù)、面神經(jīng)垂直段梳理術(shù) 面肌痙攣是由責(zé)任血管壓迫面神經(jīng)，造成神經(jīng)髓鞘不足，導(dǎo)致神經(jīng)纖維沖動傳導(dǎo)異常而引發(fā)。面肌痙攣患者的手術(shù)治療方式包括面神經(jīng)減壓術(shù)、面神經(jīng)垂直段梳理術(shù)、MVD等[30]。其中，面神經(jīng)減壓術(shù)通過切開神經(jīng)鞘膜和磨除段骨等減少神經(jīng)纖維負壓，達到緩解面肌痙攣癥狀的目的，但操作較為復(fù)雜，手術(shù)難度大，而且危險性較高，相關(guān)研究較少[31]。面神經(jīng)垂直段梳理術(shù)則通過切斷神經(jīng)纖維中交叉部分，達到阻斷異常沖動的目的，從而有效治療面肌痙攣，但難以平衡痙攣與面癱，術(shù)后易出現(xiàn)治療失敗或?qū)е旅姘c[32]。目前以上兩種手術(shù)治療面肌痙攣的有效性和安全性均未得到證實，臨床較少選用。

2.2MVD MVD于1967年提出，用于肌肉痙攣的治療，此后得到大量的研究與改進，取得較好的療效[33]。MVD治療通過移動責(zé)任血管，釋放被壓迫的面神經(jīng)，達到消除神經(jīng)纖維異常沖動的目的。目前，已有多項研究證實MVD治療面肌痙攣的有效性[34-35]。高俊等[36]對186例面肌痙攣患者實施MVD治療，經(jīng)6個月至2年隨訪后發(fā)現(xiàn)患者主要癥狀消失、顯著改善、癥狀無改善發(fā)生率分別為90.9%、7.5%、1.6%，說明MVD的治療效果確切。隨著研究的深入，MVD不同的手術(shù)操作、入路方式對面肌痙攣患者的影響也逐漸引起關(guān)注。張長遠等[37]研究比較中樞段減壓、監(jiān)測減壓、全程減壓方式對面肌痙攣患者的手術(shù)效果，發(fā)現(xiàn)中樞段減壓的治療效果優(yōu)于其他兩種方式，說明不同手術(shù)操作也可影響治療效果。張杰等[38]研究發(fā)現(xiàn)，MVD治療過程中，通過經(jīng)擴大的小腦絨球下入路可以使面神經(jīng)有效暴露，從而提高治療效果與手術(shù)安全性，使總治愈率穩(wěn)定在93.2%，并降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，說明不同入路方式也會對MVD的效果和安全性產(chǎn)生影響。此外，鄧予慧等[39]、楊德寶等[40]對MVD治療面肌痙攣患者的方案進行優(yōu)化，發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡輔助、懸吊技術(shù)輔助等均可使患者獲益。因此，深入研究不同入路方式、減壓方式等可優(yōu)化面肌痙攣MVD治療方案。

雖然目前MVD治療面肌痙攣的治療效果和安全性均得到肯定，但仍有部分患者存在延遲治愈的情況，對治療效果造成一定影響[41]。史皓威等[42]研究顯示，面肌痙攣患者MVD治療后延遲治愈率為20.00%(44/220)。除延遲治愈外，部分患者還存在術(shù)后無效或復(fù)發(fā)的情況。汲乾坤等[43]回顧性分析630例面肌痙攣患者MVD治療的臨床資料發(fā)現(xiàn)，15例無效，21例復(fù)發(fā)。針對MVD術(shù)后延遲治愈、無效的問題，應(yīng)探索相關(guān)輔助方式以提升尋找責(zé)任血管的準確性，如神經(jīng)內(nèi)鏡輔助等；針對MVD術(shù)后復(fù)發(fā)的問題，應(yīng)及時復(fù)查。MVD治療面肌痙攣術(shù)后有一定的并發(fā)癥風(fēng)險，包括聽力障礙、顱內(nèi)出血、面癱、腦脊液漏等，以術(shù)后聽力障礙最為常見[44]。術(shù)后聽力障礙是面肌痙攣MVD治療中最主要的并發(fā)癥，由于手術(shù)操作中容易對聽神經(jīng)產(chǎn)生損傷，加之部分患者責(zé)任血管位置特殊，在手術(shù)中若造成聽神經(jīng)滋養(yǎng)血管的痙攣、扭曲，會增加聽力障礙的發(fā)生風(fēng)險。研究表明，面肌痙攣患者MVD治療后聽力障礙的發(fā)生率為9.2%(12/130)，處于較高水平[45]。以上研究說明，面肌痙攣患者MVD治療后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高，應(yīng)積極采取預(yù)防、護理措施。

3 小 結(jié)

面肌痙攣的治療方式主要包括藥物治療、注射肉毒素、手術(shù)治療，近年來各種治療方式得到優(yōu)化。如口服藥物方面新型藥物的研發(fā)、中藥湯劑的應(yīng)用等均取得一定進展，為面肌痙攣的治療提供指導(dǎo)。但口服藥物只適用于初發(fā)和輕癥患者，對于病情較嚴重的患者仍需實施手術(shù)治療。而在注射肉毒素治療方面，逐漸開始對肌電刺激引導(dǎo)、超聲引導(dǎo)等引導(dǎo)方式輔助治療的效果進行探討，以優(yōu)化治療方案。雖然初次注射肉毒素可以達到較理想的治療效果，但復(fù)發(fā)率仍較高。在面肌痙攣的手術(shù)治療中，MVD占據(jù)主導(dǎo)地位，近年來逐漸出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)鏡、懸吊技術(shù)等輔助措施，均在一定程度上使患者獲益。各種治療方式均存在優(yōu)劣，選擇治療方式時應(yīng)結(jié)合患者的具體情況，同時應(yīng)在未來增加觀察與研究，優(yōu)化治療方案，改善面肌痙攣患者的治療現(xiàn)狀和預(yù)后。