神經(jīng)外科開顱術(shù)后不放置皮下引流管的可行性研究

鄒 鵬 李 驁 王 凱 李三中* 費 舟

（空軍軍醫(yī)大學附屬西京醫(yī)院，陜西 西安 710032）

傳統(tǒng)的神經(jīng)外科觀念認為，開顱術(shù)后應(yīng)常規(guī)放置引流管來引流血性或炎性滲出物，并且可隨時了解顱內(nèi)有無出血[1]。但近年來加速康復(fù)外科理念的誕生，有學者認為放置引流管不僅增加患者住院時間，而且給患者帶來更多痛苦，還有可能引起引流管相關(guān)性顱內(nèi)感染等并發(fā)癥[2]。現(xiàn)有的文獻報道這些問題尚未合理解決。本研究通過比較開顱術(shù)后放置皮下引流管和不放置皮下引流管的預(yù)后療效，明確不放置引流管對患者預(yù)后的影響，目的在于探索神經(jīng)外科開顱術(shù)后不放引流管的可行性，可能為臨床醫(yī)師提供一種改善患者就診體驗，優(yōu)化醫(yī)療資源的方法，為改善患者預(yù)后有重要的臨床指導(dǎo)意義[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年10月至2019年4月在西京醫(yī)院神經(jīng)外科一病區(qū)收治的92例行開顱手術(shù)患者，分為48例常規(guī)放置引流管組（引流組）和44例不放置引流管組（未置組）。

1.2 納入標準 ①只針對擇期手術(shù)的患者，對于外傷和腦出血等急診手術(shù)不在此次研究范疇。②均為首次開顱手術(shù)病例。③無嚴重器官功能障礙。④均由同一手術(shù)小組和麻醉小組處理。⑤關(guān)顱前需仔細檢查術(shù)野，確認無明顯出血，術(shù)后均進行硬膜的水密縫合。見圖1、2。⑥均回置骨瓣。⑦研究經(jīng)過患者知情同意（簽署知情同意書），且經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會同意。

圖1 術(shù)前頭顱MRI示幕上腫瘤，術(shù)中硬膜水密縫合，術(shù)后復(fù)查頭顱CT

圖2 術(shù)前頭顱MRI示幕下左側(cè)面神經(jīng)有血管袢，如箭頭所示，擬行左側(cè)面肌痙攣微血管減壓術(shù)，術(shù)中硬膜水密縫合，術(shù)后復(fù)查頭顱CT

1.3 方法 引流組將引流管放置于皮下，經(jīng)皮膚另切口引出體外，引流管口用縫線固定2針，1針打結(jié)固定引流管，1針不打結(jié)，留作拔管后再打結(jié)封閉皮膚切口，術(shù)后24 h復(fù)查頭顱CT后如無異常即可拔除。未置組不放引流管，術(shù)后即給予局部加壓包扎，兩組術(shù)后注意觀察患者生命體征、意識狀態(tài)、雙側(cè)瞳孔、GCS評分。

1.4 觀察指標 觀察兩組患者住院時間、下床活動時間、皮下積液、腦脊液漏、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染、癲癇的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學方法 使用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計處理。兩樣本均數(shù)間比較采用t檢驗，分類資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05時認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前臨床資料比較 引流組與未置組在性別、年齡、疾病種類、腫瘤部位方面無統(tǒng)計學意義，說明兩組數(shù)據(jù)可以進行統(tǒng)計學比較。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前臨床資料比較

2.2 兩組患者術(shù)后情況比較 引流組和未置組在住院時間、下床活動時間上有統(tǒng)計學差異，未置組的住院時間比引流組短，下床活動時間比引流組早，而兩組皮下積液、腦脊液漏、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染、癲癇的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后情況比較

3 討論

傳統(tǒng)觀念認為，神經(jīng)外科開顱術(shù)后應(yīng)常規(guī)放置皮下引流管，用來引流血性或炎性滲出物，但近年來有研究報道，放置引流管會增加顱內(nèi)感染概率，延長住院時間等問題[4]。目前這些問題尚未合理解決，因此本研究目的就是探索不放置引流管的可行性，為臨床提供指導(dǎo)意義。

3.1 引流管使用現(xiàn)狀出現(xiàn)的問題 放置引流管明顯延長下床活動時間和住院時間，不僅增加醫(yī)師和護士的工作量，而且給患者帶來痛苦和經(jīng)濟負擔，降低患者的就醫(yī)體驗。臨床常見放置引流管會導(dǎo)致腦脊液從引流管口旁間隙漏出，即使術(shù)后拔掉引流管之后，也會因為引流管口結(jié)扎不牢固，導(dǎo)致嚴重的腦脊液漏，并且引流管的置入會導(dǎo)致細菌隨引流液逆行入顱內(nèi)，使顱內(nèi)感染的機會明顯增加。與引流相關(guān)的繼發(fā)性顱內(nèi)再出血也很常見，主要原因是引流液放出過快，顱內(nèi)壓驟降導(dǎo)致低顱壓，引起潛在的腦挫裂傷灶出血。放置引流后雖然皮下積液減少，但是在拔管后3～5 d出現(xiàn)皮下積液的情況也很常見，主要原因是腦脊液外滲，其次為細胞組織間液炎性反應(yīng)及滲出。也有研究表明放置引流管也會引起其他并發(fā)癥，如癲癇、張力性氣顱、引流管斷入顱內(nèi)等[5]。

3.2 國內(nèi)外學者對引流管放置的觀點 國內(nèi)外學者對引流管放置持有不同的觀點。傳統(tǒng)的觀念認為放置引流管可以引流顱內(nèi)血塊，但是隨著現(xiàn)代神經(jīng)外科技術(shù)水平的不斷發(fā)展，國外學者Lim Yong Cheol等[6]認為引流管只是放置于皮下，即使術(shù)后有顱內(nèi)再出血的情況，放置引流并不能達到引流血塊的目的。而預(yù)防性放置引流用來監(jiān)測顱內(nèi)出血的手段，可以通過其他檢測方式來替代，如術(shù)后生命體征、意識狀態(tài)、雙瞳變化、顱內(nèi)壓監(jiān)測。不放置引流管可增加患者的舒適感，利于頭部早期輕度活動，也有利于早期下床活動，減少患者的心理創(chuàng)傷，改善就醫(yī)體驗，減少因疼痛引起的全身應(yīng)激反應(yīng)，符合加速康復(fù)外科的治療理念[7]。本研究探討了神經(jīng)外科術(shù)后放置引流管和不放置引流管兩組患者的預(yù)后，發(fā)現(xiàn)未置組的住院時間比引流組短，下床活動時間比引流組早，而兩組皮下積液、腦脊液漏、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染、癲癇的發(fā)生率基本相同，這與國外的研究結(jié)果一致。

綜上所述，對于擇期手術(shù)患者，術(shù)中徹底嚴密止血，用生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)直至清亮，關(guān)顱時嚴密縫合硬腦膜，均可不放置引流管。這不僅減少拔管給患者帶來的二次痛苦，改善患者就診體驗，而且縮短住院時間，合理利用醫(yī)療資源。因此，神經(jīng)外科術(shù)后不放置皮下引流管是安全可行的。