Karydakis手術(shù)治療藏毛囊腫的臨床效果

曲宏偉

（遼寧營口經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院肛腸科（營口市第六人民醫(yī)院），遼寧 營口 115007）

藏毛囊腫多見于青年人，表現(xiàn)為骶尾部反復(fù)腫痛，此病為肛腸科少見病[1]。以往學(xué)者們對藏毛囊腫采用開放法[2]，但創(chuàng)面愈合時(shí)間較長（1.5～3個(gè)月），給患者及醫(yī)師均帶來很大壓力。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累及不斷的學(xué)習(xí)，筆者逐漸嘗試Karydaki手術(shù)方法，發(fā)現(xiàn)該方法能夠讓患者盡早的恢復(fù)學(xué)習(xí)或工作。基于此，本研究旨在探討Karydakis手術(shù)治療骶尾部藏毛囊腫的臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年12月至2018年12月52例藏毛囊腫的患者52例。其中，27例為觀察組，25例為對照組。骶尾部表皮樣囊腫、骶尾部畸胎瘤等其他骶尾部疾病不列入本組研究。觀察組中男性24例，女性3例，年齡22～51歲，平均年齡（26.04±2.38）歲，病程在3 d～10年，平均病程（1.68±0.42）年；對照組中男性23例，女性2例，年齡21～49歲，平均年齡（26.08±2.37）歲，病程在5 d～8年，平均病程（1.69±0.40）年；兩組均以骶尾部局部腫塊，反復(fù)感染，破潰溢膿，傷口久不愈合為主要表現(xiàn)；觀察組中有4例在急性感染期入院，骶尾部腫痛劇烈急診行切開引流術(shù)，術(shù)后2周內(nèi)行Karydakis手術(shù)；對照組5例急性感染期入院急診手術(shù)治療。兩組患者上述資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組 ①術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)當(dāng)日早晨口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（商品名：和爽，購自深圳萬和制藥有限公司）準(zhǔn)備腸道，術(shù)區(qū)備皮，術(shù)前30 min靜脈滴注抗生素預(yù)防感染。麻醉采用腰麻或局部浸潤麻醉，體位取俯臥位。②手術(shù)過程：應(yīng)用寬橡皮膏膠布牽拉兩側(cè)臀部，使術(shù)區(qū)充分顯露出來。術(shù)區(qū)消毒及鋪無菌手術(shù)巾，1%利多卡因20 mL加腎上腺素1滴（目的為止血）行局部浸潤麻醉，麻醉生效后，應(yīng)用2∶1雙氧水加亞甲藍(lán)混合液自破潰口注入染色，發(fā)現(xiàn)染料從竇口注入于下方尾骨尖小凹溢出藍(lán)染，應(yīng)用銀質(zhì)探針自破潰口探入，一般小凹處能引出，以腫物為中心做柳葉狀偏中線切口，切開皮膚、皮下組織，應(yīng)用剪刀完整剝離出囊性腫物，這樣將腫塊、竇口及下方的小凹均完整切除，切除深度達(dá)骶骨后筋膜。應(yīng)用雙氧水、鹽水、稀釋的碘伏水沖洗后，松解牽引的膠布，更換手套，重新消毒，提起中線側(cè)（腫塊對側(cè)）皮緣，應(yīng)用剪刀或電刀做皮下厚層整塊組織的游離，游離層面在臀大肌筋膜的表面，游離的范圍以皮瓣對合無張力即可，我們在對合皮瓣中發(fā)現(xiàn)部分病例皮瓣中部仍存在一定張力，做皮層下0.5～1 cm的淺脂肪層減張游離。然后在游離間隙置入負(fù)壓引流管于切口一側(cè)下方另戳孔引出，負(fù)壓引流做好連接及固定后進(jìn)行皮下脂肪層縫合，避免殘留無效腔，皮膚層做垂直褥式結(jié)節(jié)縫合[3]。此時(shí)縫合的切口呈現(xiàn)為偏中線，臀中線陷凹變淺，最后局部加壓包扎。術(shù)畢，將切除的標(biāo)本送病理。急性期藏毛囊腫繼發(fā)感染的患者，急診局部麻醉下行膿腫切開引流術(shù)，術(shù)中不做過多撓刮，待炎癥期過后行二期病灶切除縫合。

1.2.2 對照組 ①術(shù)前開塞露準(zhǔn)備腸道，術(shù)區(qū)備皮，術(shù)前30 min靜脈滴注抗生素預(yù)防感染。麻醉采用腰麻或局部浸潤麻醉，體位取俯臥位。②手術(shù)過程：常規(guī)步驟同觀察組，采取以瘺道或囊腫的敞開及徹底撓刮為主要措施，對較小的腫塊也采取整塊切除，具體依據(jù)術(shù)中情況決定。創(chuàng)面不縫合，填塞油紗條，加壓包扎，術(shù)畢。對藏毛囊腫急性感染期患者采取急診切開引流及撓刮囊腫壁失活組織，術(shù)后開放換藥至愈合。

1.2.3 術(shù)后處理 觀察組：控制排便及制動3 d，預(yù)防感染5 d，術(shù)后5～7 d負(fù)壓引流管無液體引出將其拔除，術(shù)后9 d拆線。對照組：無須控制排便及制動。急性期感染的患者術(shù)后依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)選擇抗生素抗感染治療，一般5 d。病灶為非急性感染期選用經(jīng)驗(yàn)性抗生素預(yù)防感染2 d。兩組術(shù)后患者每日均接受一次換藥，至創(chuàng)面完全愈合。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組的切口二期愈合率、換藥次數(shù)、術(shù)后復(fù)發(fā)率。兩組均隨訪2年，觀察患者復(fù)發(fā)情況。其中二期愈合是指手術(shù)縫合后存在切口脂肪液化、感染等，需炎癥消退、新鮮肉芽組織生成后再進(jìn)行縫合。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料的差異比較分別采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，并分別采用（）、[n（%）]表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組二期愈合6例，其中5例術(shù)后1周左右切口液化，1例術(shù)后3～4 d張力性水皰形成，均拆除部分縫線敞開切口，經(jīng)每日一次的換藥處理后，于1個(gè)月左右6例患者均二期愈合。觀察組換藥次數(shù)顯著少于對照組，且術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)有皮下積液及皮瓣壞死，無切口裂開的病例。術(shù)后隨訪，觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯低于對照組（P＜0.05），兩組病理回報(bào)均提示（骶尾部）異物性肉芽腫。

表1 兩組患者治療效果比較

3 討論

骶尾部藏毛囊腫的診斷、鑒別診斷文獻(xiàn)報(bào)道目前逐漸增多，臨床醫(yī)師對該病已經(jīng)有一定的認(rèn)識，大家都認(rèn)同藏毛囊腫的治療主要以手術(shù)治療為主。以往手術(shù)主要采取開放式，行刮除病灶創(chuàng)面敞開術(shù)，優(yōu)點(diǎn)是簡單實(shí)用、切口小、恢復(fù)快，缺點(diǎn)是可能存在殘余病灶，容易復(fù)發(fā)；瘺道切除創(chuàng)面敞開術(shù)適用于手術(shù)創(chuàng)面張力過大不能直接縫合或手術(shù)后復(fù)發(fā)者，但愈合時(shí)間長，一般需1.5～3個(gè)月，本研究的對照組采用上述術(shù)式。皮瓣移植手術(shù)是當(dāng)前治療藏毛囊腫的主要手術(shù)方式[4]，主要優(yōu)勢是完整切除病灶及實(shí)現(xiàn)無張力的縫合。目前常用的術(shù)式有：臀溝抬高術(shù)（Karydakis和Bascom皮瓣移植）、菱形皮瓣移植[5-6]（Limberg皮瓣移植）、V-Y型皮瓣移植[7]、Z型轉(zhuǎn)移皮瓣及臀大肌轉(zhuǎn)移皮瓣移植等。Karydakis皮瓣及Limberg皮瓣移植因相較其他方法有并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)受到越來越多研究者的關(guān)注，國內(nèi)外有不少研究者設(shè)計(jì)了一些隨機(jī)病例對照臨床研究，對不同皮瓣移植方法進(jìn)行了比較[8-9]。對Limberg皮瓣及Karydakis皮瓣移植進(jìn)行比較，研究發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)方法均是治療藏毛囊腫的有效方法，Karydakis皮瓣移植手術(shù)時(shí)間更短、切口裂開發(fā)生率更低，術(shù)后瘢痕最小。國內(nèi)對Karydakis手術(shù)治療藏毛囊腫的療效報(bào)道尚少，這一手術(shù)最先由Karydakis于1973年首次描述，1992年再一次報(bào)道，Karydakis認(rèn)為導(dǎo)致藏毛囊腫的唯一原因?yàn)槊l(fā)刺入，強(qiáng)調(diào)了針對毛發(fā)刺入進(jìn)行治療的重要性，并收到了滿意的效果。在1966～1990年，7471例患者行此手術(shù)，如此多患者的原因是由于希臘軍隊(duì)中這一疾病多發(fā)。這一手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)是切除中線的凹陷和側(cè)方竇道。建立一個(gè)含皮膚及皮下脂肪組織的皮瓣，避免中線縫合，同時(shí)使臀間溝變平。可在門診于局部麻醉下完成。切口引流在24 h去除。完整縫合，并發(fā)癥發(fā)生率小于10%，復(fù)發(fā)率小于4%。

下面回顧性分析我院應(yīng)用Karydakis手術(shù)治療藏毛囊腫的體會，如下：藏毛囊腫的患者發(fā)現(xiàn)除竇口外尾骨尖端有蟻狀小凹可能是毛發(fā)陷入的入口所在，本觀察組小凹出現(xiàn)24例（占觀察組的88.89%），在術(shù)中發(fā)現(xiàn)其與竇道往往相通，在手術(shù)時(shí)一并切除是避免復(fù)發(fā)的一個(gè)重要因素。竇道染色在腫塊切除時(shí)把握邊界十分有價(jià)值，避免殘留，保證腫塊切除的完整性。皮瓣的游離需充分，否則原位縫合張力較大，早期筆者不敢游離怕?lián)p傷大，逐漸的掌握了層面位于臀大肌筋膜上方，在此層面游離出血少，皮瓣活動度大，組織瓣填充豐滿，皮瓣下方留置負(fù)壓引流管后，皮下深脂肪層應(yīng)用2-0可吸收線縫合，注意不留殘腔，對部分皮緣仍有張力的患者，借鑒Bascom[10]法，皮緣下方0.5 cm淺脂肪層游離可進(jìn)一步減張。本研究體會縫合時(shí)針距不要過密，打結(jié)的力量不可過緊，對合組織略隆起些即為適度。越怕留死腔縫的越緊密，越容易導(dǎo)致本組脂肪液化及張力性水皰形成。筆者發(fā)現(xiàn)要做偏中線切口，僅游離中線側(cè)皮瓣，然后拉向?qū)?cè)切緣，皮瓣對合無張力才是適度的皮瓣游離，本組研究無皮瓣下血腫或血清腫的發(fā)生，也無切口裂開的病例。我們術(shù)后5～7 d拔除負(fù)壓引流管、控制排便及制動，發(fā)現(xiàn)更利于皮瓣的生長及殘腔的閉合，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

手術(shù)時(shí)期的把握對骶尾部藏毛囊腫繼發(fā)感染首選急診切開引流術(shù)[11]。研究組有4例急性膿腫期行膿腫切開引流術(shù)，術(shù)后最早1周，最晚2周再次接受根治性一期縫合手術(shù)。4例中僅1例術(shù)后一期愈合，筆者體會膿腫切開引流術(shù)后不易較早再手術(shù)治療，3周后病灶處于愈合期，此時(shí)做藏毛囊腫的整塊切除皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)更利于愈合。

總之，Karydakis手術(shù)治療藏毛囊腫療效確切、手術(shù)簡單、并發(fā)癥少，切口愈合時(shí)間短，復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣應(yīng)用。藏毛囊腫的治療仍任重道遠(yuǎn)，不能保證每一個(gè)病例都一期愈合，日后將繼續(xù)行多中心、大樣本的研究報(bào)道，目的在于不斷提高藏毛囊腫的治愈率。