病歷書寫質(zhì)量對疾病編碼正確性的影響

王啟航 關(guān)小桐 金 城

（遼寧省金秋醫(yī)院，遼寧 沈陽 110016）

ICD即國際疾病分類，是為了對世界各國人口的健康狀況和分析死因的差別，面對疾病做出的國際性通用統(tǒng)一分類[1]。通過對疾病進(jìn)行分類，即可有效對疾病的定義、診斷方法、癥狀表現(xiàn)、治療方法等做出規(guī)范，從而進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院的疾病診斷流程，提高疾病診斷效率與準(zhǔn)確性，指導(dǎo)治療方法的制定，最終達(dá)到提升患者治療效果的目的。而病歷書寫則是每一名醫(yī)務(wù)工作人員所必備的職業(yè)技能，其主要是嚴(yán)格按照醫(yī)院制定或國際規(guī)定的規(guī)范對患者的治療、診斷、治療經(jīng)過進(jìn)行詳細(xì)且客觀的記錄，為后續(xù)醫(yī)療工作的開展或?qū)颊卟∏榈幕仡櫶峁┰假Y料[2-3]。若在為患者進(jìn)行電子病歷填寫過程中，其疾病編碼發(fā)生錯誤，將可能直接導(dǎo)致患者在后續(xù)接受治療與診斷時，影響醫(yī)師對患者病情的判斷，從而增加誤診、漏診的概率，影響患者治療的正常開展，并可能引起不必要的糾紛與問題。此次研究即主要分析電子病歷填寫質(zhì)量對疾病編碼正確性的影響，并為后續(xù)提升疾病編碼正確率，提高整體治療效果作為參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取我院于2018年7月至2019年7月，此1年時間段內(nèi)收集的病歷共計(jì)224份，所有案例的電子病歷填寫人員均為在我院工作時間滿1年以上的工作人員，同時所有案例均存在疾病編碼錯誤情況。案例中患者均在我院接受正常治療，并且最終治療結(jié)果為患者治愈或好轉(zhuǎn)，并未發(fā)生醫(yī)患糾紛事件。所有案例的醫(yī)師均為我院工作滿3年以上的醫(yī)師，且其診斷過程、治療實(shí)施等均嚴(yán)格按照我院規(guī)范進(jìn)行。將所有病歷的基本資料進(jìn)行相互比對，其各項(xiàng)指標(biāo)差異均無明顯差異（P＞0.05），證明病歷間具有可比性。

1.2 方法 對此次研究所涉及的所有病歷資料進(jìn)行詳細(xì)分析，分析重點(diǎn)在于病歷的疾病編碼錯誤原因。針對病歷情況，首先分析患者的疾病種類，匹配患者自身實(shí)際情況與疾病是否相符，并且詳細(xì)審查疾病的診斷過程，是否有按照醫(yī)院內(nèi)規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行，對患者病情的判斷是否存在醫(yī)師的主觀判斷，并明確病歷的疾病診斷過程完整性、連續(xù)性以及客觀性。其后對患者的治療過程進(jìn)行審查，判斷在治療過程中，是否有嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行治療，并觀察病歷中對于患者治療過程的記錄情況，即病歷記錄是否將患者的每日治療方法、治療效果、患者反饋、醫(yī)師查房反饋等詳細(xì)記錄，確定病歷的連續(xù)性與客觀性。其后將病歷內(nèi)所有存在問題的部分進(jìn)行總結(jié)，將其進(jìn)行歸類，并組織院內(nèi)相關(guān)專家對病歷所出現(xiàn)的問題進(jìn)行討論，了解病歷問題的發(fā)生原因、可能造成的后果、以及相應(yīng)的針對性處理方案等。

處理方案：經(jīng)過對病歷問題的歸類總結(jié)，在224份病歷中，共出現(xiàn)6類問題，即電子病歷填寫質(zhì)量低下、編碼人員自身專業(yè)能力不足、電子病歷填寫與患者實(shí)際情況不符、病程記錄不全、未嚴(yán)格按照編碼流程執(zhí)行、未詳細(xì)記錄治療流程。首先即是規(guī)范醫(yī)院電子病歷填寫流程。在患者進(jìn)入醫(yī)院后，即為患者建立專門電子病歷，并由患者的主治醫(yī)師進(jìn)行輸入填寫，在進(jìn)行初次診斷時，記錄患者的所有基本信息，包括姓名、性別、年齡、癥狀表現(xiàn)、癥狀持續(xù)時間、疾病史、家族史、手術(shù)史、治療史等，并將此類資料作為對患者病情進(jìn)行判斷的基本依據(jù)。在醫(yī)師對患者疾病種類初次判斷后，由醫(yī)師直接在編碼庫中選取疾病類型診斷，詳細(xì)記錄患者后續(xù)的檢查、確診、治療的開展，并將患者每日治療結(jié)束后的主觀反饋、客觀觀察、療效情況詳細(xì)記錄，并根據(jù)此記錄對患者的治療方案進(jìn)行實(shí)時調(diào)整，同時將電子病歷及檢查化驗(yàn)報(bào)告打印整理后送至病歷室內(nèi)進(jìn)行數(shù)字化翻拍，便于后續(xù)隨時翻看患者的相關(guān)信息，為治療方案的制訂提供資料支撐。其后應(yīng)加強(qiáng)病歷編碼人員自身專業(yè)能力，安排相關(guān)專家，開展及參加專門講座，為編碼人員進(jìn)行系統(tǒng)性、全面性的疾病編碼相關(guān)知識講解，使編碼人員正確了解疾病編碼的概念、進(jìn)行疾病編碼的意義以及正確的疾病編碼對于疾病治療的意義，使編碼人員認(rèn)識到對患者疾病進(jìn)行正確編碼的重要性。加強(qiáng)對編碼人員編碼工作流程的培訓(xùn)，增強(qiáng)其實(shí)際作業(yè)能力，提高編碼效率的同時，提高編碼正確率。

1.3 觀察指標(biāo) 此次研究即主要觀察所有病歷中的問題情況，并將所有問題進(jìn)行歸類處理，將各問題的占比數(shù)進(jìn)行計(jì)算。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 此次研究中所有需對比的數(shù)據(jù)處理均由SPSS21.0軟件完成，其中計(jì)數(shù)資料使用百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（）表示，行t檢驗(yàn)。若P＜0.05則表示兩組之間差異顯著。

2 結(jié)果

此次研究中共計(jì)審查224 份病歷，其中共有154 份（68.75%）是由電子病歷填寫質(zhì)量低下導(dǎo)致，同時導(dǎo)致編碼錯誤的因素還包括：編碼人員自身專業(yè)能力不足29份（12.95%）、病歷書寫與患者實(shí)際情況不符17份（7.59%）、病程記錄不全9例（4.02%）、未嚴(yán)格按照編碼流程執(zhí)行7例（3.13%）、未詳細(xì)記錄治療流程8例（3.57%）。見表1。

表1 問題病歷種類情況[n（%）]

3 討論

國際疾病分類即ICD是一種依據(jù)疾病某種特征，按照規(guī)則將疾病進(jìn)行分門別類，并用編碼的方式進(jìn)行表示的系統(tǒng)，此種系統(tǒng)在首次提出后，歷經(jīng)多年已逐漸發(fā)展出多種版本，現(xiàn)階段國際通用的ICD版本為ICD-10即第十次修訂本的《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》[4]。于此系統(tǒng)中較為全面、準(zhǔn)確地涵蓋全世界醫(yī)院內(nèi)所有科別的各種疾病。在臨床應(yīng)用中，通過ICD-10專用編碼查詢數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)，可有效的在數(shù)據(jù)庫內(nèi)根據(jù)患者病情癥狀表現(xiàn)進(jìn)行搜索，從而幫助醫(yī)師對患者進(jìn)行疾病診斷。查詢數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)主要使用ICD-10編碼、手術(shù)碼、疾病名稱、拼音碼進(jìn)行疾病的檢索，同時可支持疾病與類別的雙向查詢，是一種臨床常用的幫助醫(yī)師對患者疾病進(jìn)行診斷的工具系統(tǒng)[5]。

而在臨床對患者進(jìn)行診斷與檢查時，均需填寫病歷，對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、醫(yī)院檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動過程進(jìn)行詳細(xì)記錄，從而幫助醫(yī)師掌握患者的基本情況以及治療后效果等，同時作為臨床重要的探索疾病規(guī)律與處理醫(yī)療糾紛的支撐[6]。通常一份病歷需要包含患者的一般資料，如姓名、性別、年齡、婚姻、民族、入院時間等；主訴即患者入院時自述其疾病的癥狀或發(fā)病的原因等；現(xiàn)、既往病史即是患者的現(xiàn)在與過去的患病情況[7]。通過此幾類項(xiàng)目的記錄與問詢，醫(yī)師可對患者情況有初步了解，并給予患者實(shí)施進(jìn)一步的檢查與治療[8]。而ICD編碼的正確填寫亦是病歷書寫中較為重要的一項(xiàng)，若病歷填寫中，ICD編碼發(fā)生錯誤，則可能導(dǎo)致后續(xù)醫(yī)師在進(jìn)行病歷查閱時，錯誤評估患者情況，并采取錯誤的措施對患者進(jìn)行治療，輕者可能導(dǎo)致患者治療效果差，延誤最佳治療時機(jī)，重者可能直接引起患者發(fā)生并發(fā)癥等不良反應(yīng)，甚至導(dǎo)致病情惡化，增加治療難度，引起醫(yī)患糾紛等。因此加強(qiáng)對病歷書寫的規(guī)范，尤其是疾病編碼填寫的正確性，對于幫助醫(yī)師正確及時掌握患者病情，有較為重要的意義[9-10]。

此次研究中通過對224份病歷進(jìn)行分析審查，了解在實(shí)際應(yīng)用中，導(dǎo)致疾病編碼問題的因素有電子病歷填寫質(zhì)量低下、編碼人員自身專業(yè)能力不足、電子病歷填寫與患者實(shí)際情況不符、病程記錄不全、未嚴(yán)格按照編碼流程執(zhí)行、未詳細(xì)記錄治療流程等。其中病歷書寫質(zhì)量低下是最主要的導(dǎo)致疾病編碼問題的因素。在224份病歷中，有154份均為病歷書寫質(zhì)量低下所致。其主要原因是，在實(shí)際應(yīng)用中，醫(yī)師每日的工作量與壓力相對較大，工作時間內(nèi)可能需要不間斷的為患者進(jìn)行診斷，從而導(dǎo)致醫(yī)師在進(jìn)行病歷填寫過程中，由于電子病歷填寫過快，出現(xiàn)錯別字、誤輸入內(nèi)容等問題，這些問題均可能導(dǎo)致電子病歷內(nèi)容發(fā)生偏差，并直接影響最終數(shù)字化病歷翻拍的結(jié)果，使整體病歷內(nèi)容無法準(zhǔn)確有效反映患者的真實(shí)情況，引起后續(xù)病歷使用過程的偏差，同時，ICD疾病編碼主要通過編碼的形式表示疾病種類，因此在實(shí)際填寫過程中，某些形態(tài)相近的字母，增加醫(yī)師的辨認(rèn)難度，導(dǎo)致疾病編碼發(fā)生誤差的可能性明顯增加，進(jìn)一步增加患者發(fā)生醫(yī)療事故的可能性，影響患者的恢復(fù)。此外，醫(yī)院醫(yī)師自身的職業(yè)技能水平亦將決定其在進(jìn)行疾病編碼填寫時的準(zhǔn)確性與有效性。在現(xiàn)階段臨床使用的ICD-10系統(tǒng)中，共收錄有近23000種疾病，因此若醫(yī)師自身專業(yè)能力不足，將可能導(dǎo)致其對疾病種類的理解不透徹，從而增加疾病編碼錯寫的可能性。同時，若編碼人員未能正確認(rèn)識正確填寫疾病編碼的重要性，將可能導(dǎo)致其在實(shí)際工作中，未嚴(yán)格按照編碼流程執(zhí)行，盡量省去中間流程，將可能導(dǎo)致對患者病情的判斷出現(xiàn)偏差，從而匹配至錯誤的疾病編碼，影響后續(xù)使用病歷的有效性與準(zhǔn)確性，并可能導(dǎo)致患者疾病無法接受到有效治療，降低治療效果。此外，病歷填寫人員的失誤，可導(dǎo)致患者病歷內(nèi)記錄內(nèi)容與患者病情不符、疾病編碼偏差，從而影響后續(xù)查閱病歷時醫(yī)師對患者治療進(jìn)度的掌握情況，并可能影響后續(xù)治療方案的制訂，影響整體的治療效果。

針對此種情況，需在今后的臨床工作中，嚴(yán)格規(guī)范病歷的填寫情況，包括病歷填寫流程、對病歷填寫人員的職業(yè)技能培訓(xùn)等。通過嚴(yán)格規(guī)范病歷填寫流程，可有效提升病歷的書寫質(zhì)量，以此降低疾病編碼錯誤的可能性，提高病歷的客觀性、有效性。通過加強(qiáng)對病歷填寫人員的職業(yè)技能培訓(xùn)，可有效提高其職業(yè)素養(yǎng)、職業(yè)能力、職業(yè)技能水平，從根本上降低其病歷填寫中發(fā)生失誤的可能性，并使其認(rèn)識疾病編碼正確對患者治療的重要性，進(jìn)一步降低疾病編碼錯誤的可能性。

綜上所述，電子病歷填寫質(zhì)量對疾病編碼正確性有較大且直接的影響，同時，編碼人員自身專業(yè)能力情況、電子病歷填寫是否按照患者實(shí)際情況填寫、病程記錄是否完全、是否嚴(yán)格按照編碼流程執(zhí)行、是否詳細(xì)記錄治療流程等均可能影響疾病編碼的正確性。需提出完善、科學(xué)、有效的疾病編碼操作流程，并加強(qiáng)對疾病編碼人員的職業(yè)培訓(xùn)，提升其職業(yè)能力，從而有效提高疾病編碼的正確性。