職工醫保迎來4大變化

本刊綜合

4月7日召開的國務院常務會議，確定建立健全職工基本醫保門診共濟保障機制，拓寬個人賬戶資金使用范圍，減輕群眾醫療負擔。具體來看，職工醫保主要有4個方面的變化。

將更多門診費用納入醫保報銷

會議指出，我國新一輪醫改建立了世界上規模最大、惠及十多億人的基本醫保網，對減輕群眾就醫負擔、緩解看病貴發揮了重要作用。近年來，又將涉及眾多患者的高血壓、糖尿病等門診慢特病納入醫保報銷。下一步要深化醫改，增強職工基本醫保互助共濟保障功能，將更多門診費用納入醫保報銷，進一步減輕患者負擔。

會議確定，逐步將部分對健康損害大、費用負擔重的門診慢特病和多發病、常見病普通門診費用納入統籌基金支付。政策范圍內支付比例從50%起步，適當向退休人員傾斜，今后隨基金承受能力增強逐步提高保障水平。據國家醫保局的數據顯示，截至2020年底，參加職工基本醫療保險人數34423萬人，比上年同期增加1498萬人，增幅4.6%;在參加職工基本醫療保險人數中，在職職工25398萬人，退休職工9025萬人。

此前，基本醫保制度是以保住院為重心，2019年職工醫保的住院政策范圍內醫療費用報銷比例達到80%以上，但是門診保障比較薄弱，大部分門診費用主要通過個人賬戶來支付。但個人賬戶的錢比較少，有些常見病費用很高，單靠個人賬戶無法支付。因此，將更多門診費用納入醫保報銷，有助于減輕參保人員的就醫負擔。

單位繳費不再計入個人賬戶

會議確定，改進個人賬戶計入辦法。在職職工個人繳費仍計入本人個人賬戶，單位繳費全部計入統籌基金;退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調整到統籌地區實施此項改革當年基本養老金平均水平的2%左右。

改革前，醫保個人繳費的全部和單位繳費的30%計入個人賬戶。而改革后，對于在職職工來說，單位繳費部分全部計入統籌基金，不再劃入個人賬戶，個人賬戶只有個人繳費劃入了。如此一來，進入到個人賬戶的錢就變少了，那這一部分錢用到哪里了呢？國家醫保局2020年8月發布的《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見（征求意見稿）》曾指出，調整統賬結構后減少劃入個人賬戶的基金主要用于支撐健全門診共濟保障，提高門診待遇。

個人賬戶可以給家屬用了

會議確定，拓寬個人賬戶使用范圍，允許家庭成員共濟，可用于支付在定點醫療機構就醫，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械和醫用耗材發生的由個人負擔的費用，探索用于家屬參加城鄉居民基本醫保等個人繳費。這意味著，個人賬戶使用范圍擴大了。

之前，個人賬戶只能支付職工本人的醫療費用，大部分健康人群個人賬戶大量結余，而少部分年老、體弱人群個人賬戶入不敷出、個人負擔沉重。改革后，將擴大到可以支付職工配偶、父母、子女的個人負擔費用。

加強醫保基金監督管理

會議確定，加強醫保基金監督管理，完善稽核、內控等制度，嚴肅查處虛假住院、欺詐騙保等違法違規行為，完善與門診共濟保障相適應的付費機制。數據顯示，2020年，60余萬家定點醫藥機構被檢查，40余萬家違法違規違約定點醫藥機構被處理，223.1億元醫保基金被追回。一半以上的定點醫藥機構曾在不同程度上存在基金使用問題。

從4月9日，云南省醫保局聯合省公安廳、省司法廳、省衛健委等部門開展云南省醫療保障局醫保基金監管集中宣傳月活動啟動儀式上獲悉，2018年至2020年，云南省醫保系統累計追回11.39億元醫保基金，兌現舉報獎勵8.99萬元，公開曝光典型案例584例。

醫保“救命錢”，關乎每一個人，唯有“管得住”，才能“用得好”。隨著決策層引導下相關制度的不斷完善與落實，相關市場主體能夠保持對“救命錢”的敬畏之心，對法律的敬畏之心，讓醫保基金成為社會的“定心丸”，惠及更多需要的人。