超高齡經(jīng)產(chǎn)婦妊娠期糖尿病發(fā)生的高危因素分析

趙俊霞

（河南省安陽市內(nèi)黃縣婦幼保健院婦產(chǎn)科 內(nèi)黃 456300）

妊娠期糖尿病（Gestational Diabetes Mellitus,GDM）為臨床常見妊娠期代謝并發(fā)癥，若病情較重或血糖控制不良，不僅增加不良妊娠結(jié)局風險，也增加胎兒成長過程中心血管疾病等遠期并發(fā)癥發(fā)生率[1]。目前我國超高齡經(jīng)產(chǎn)婦數(shù)量隨著二孩政策開放明顯增多，而相關(guān)研究表明，超高齡經(jīng)產(chǎn)婦因年齡較大，骨盆和盆底肌肉相對松弛，身體機能也有所減退，故在再次妊娠時易合并GDM等妊娠期并發(fā)癥，威脅母嬰健康[2]。因此明確超高齡經(jīng)產(chǎn)婦并發(fā)GDM的危險因素，可為臨床及時實施有效干預措施提供重要參考依據(jù)，進而改善母嬰結(jié)局。本研究探討超高齡經(jīng)產(chǎn)婦并發(fā)GDM的危險因素。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年3月～2020年10月于內(nèi)黃縣婦幼保健院接受產(chǎn)檢的30例超高齡經(jīng)產(chǎn)并發(fā)GDM患者的臨床資料，設為并發(fā)GDM組；另收集同期于內(nèi)黃縣婦幼保健院接受產(chǎn)檢未并發(fā)GDM超高齡經(jīng)產(chǎn)婦30例的臨床資料，設為未并發(fā)GDM組。納入標準：（1）有2次單胎活產(chǎn)分娩記錄；（2）臨床資料完整；（3）產(chǎn)婦孕期所有產(chǎn)檢均在本院完成；（4）并發(fā)GDM組符合《妊娠合并糖尿病診治指南（2014）》[3]中GDM診斷標準。排除標準：（1）合并惡性腫瘤；（2）合并心、肝、腎功能障礙；（3）合并凝血功能異常；（4）前次妊娠期間口服葡萄糖耐量試驗（Oral Glucose Tolerance Test,OGTT）異常。60例超高齡經(jīng)產(chǎn)婦年齡36～42歲，平均（39.35±0.99）歲；孕周24～28周，平均（25.94±0.92）周；前次妊娠分娩方式：剖宮產(chǎn)10例，順產(chǎn)50例。

1.2 臨床資料收集方法及研究內(nèi)容 設計基線資料填寫表，仔細查閱患者相關(guān)資料并記錄研究所需基線資料情況，內(nèi)容主要包括：（1）患者一般資料，包括年齡、孕周、2次妊娠前體質(zhì)量指數(shù)（BodyMassIndex,BMI）變化差值（即本次妊娠前BMI與前次妊娠前BMI的差值）、前次妊娠分娩方式（剖宮產(chǎn)、順產(chǎn)）、前次妊娠胎兒出生體質(zhì)量、2次妊娠間隔時間。（2）實驗室指標，初次產(chǎn)檢時，清晨采集產(chǎn)婦空腹靜脈血5 ml，以2 500 r/min速度、13.5 cm離心半徑離心10 min，取上層血清待測。采用酶聯(lián)免疫法檢測25-羥維生素D[25-hydroxyvitamin D,25-（OH）D]水平；采用酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法檢測腫瘤壞死因子-α（Tumor Necrosis Factor-α,TNF-α）水平。

1.3 分析指標 對比并發(fā)GDM患者和未并發(fā)GDM患者的資料，分析超高齡經(jīng)產(chǎn)婦并發(fā)GDM的危險因素。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。超高齡經(jīng)產(chǎn)婦并發(fā)GDM的危險因素采用Logistic回歸分析檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 并發(fā)GDM組與未并發(fā)GDM組2次妊娠前BMI變化差值、25-（OH）D水平、TNF-α水平比較（P＜0.05）；組間其他資料比較（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組基線資料比較（±s）

表1 兩組基線資料比較（±s）

項目 并發(fā)GDM組（n=30）未并發(fā)GDM組（n=30） t/χ2 P年齡（歲）前次妊娠分娩方式 剖宮產(chǎn)[例（%）] 順產(chǎn)2次妊娠前BMI差值（kg/㎡）25-（OH）D水平（nmol/L）2次妊娠間隔時間（月）前次妊娠胎兒出生體質(zhì)量（kg）孕周（周）TNF-α水平（ng/L）39.43±0.98 6（20.00）24（80.00）1.02±0.13 34.71±4.56 22.87±0.91 3.21±0.23 25.87±0.93 5.18±1.04 39.26±1.01 4（13.33）26（86.67）0.73±0.11 45.85±7.03 23.11±0.95 3.32±0.25 26.01±0.91 4.07±0.62 0.662 0.480 9.327 7.282 0.999 1.774 0.589 5.021 0.511 0.488＜0.001＜0.001 0.322 0.081 0.558＜0.001

2.2 超高齡經(jīng)產(chǎn)婦并發(fā)GDM危險因素Logistic回歸分析 將2.1基線資料有差異的因素作為自變量并賦值（見表2），將超高齡經(jīng)產(chǎn)婦并發(fā)GDM情況作為因變量（1=并發(fā)GDM，0=未并發(fā)GDM），經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，2次妊娠前BMI差值較大、25-（OH）D水平較低、TNF-α水平較高是超高齡經(jīng)產(chǎn)婦并發(fā)GDM的危險因素（OR＞1，P＜0.05）。見表3。

表2 自變量說明

表3 超高齡經(jīng)產(chǎn)婦并發(fā)GDM影響因素Logistic回歸分析

3 討論

GDM發(fā)病機制較為復雜，超高齡經(jīng)產(chǎn)婦再次妊娠后機體可出現(xiàn)一系列生理變化，當葡萄糖需求量增加、胰島素抵抗發(fā)生而胰島素分泌相對不足時，可并發(fā)GDM，最終發(fā)展至2型糖尿病，威脅女性身心健康。因此明確超高齡經(jīng)產(chǎn)婦并發(fā)GDM的危險因素尤為重要，可為臨床制定針對性干預措施提供參考依據(jù)。

本研究經(jīng)Logistic回歸分析顯示，2次妊娠前BMI差值較大、25-（OH）D水平較低、TNF-α水平較高是超高齡經(jīng)產(chǎn)婦并發(fā)GDM的危險因素。分析上述因素：（1）2次妊娠前BMI差值。妊娠前BMI增加可在一定程度上反映孕婦生活方式，如飲食結(jié)構(gòu)不合理、缺乏體育鍛煉等。當孕婦攝入巧克力、冰激淋等甜食過多，糖可迅速被身體吸收，導致機體血糖水平在短時間內(nèi)大幅度上升，超出胰島素的調(diào)節(jié)能力，促使血糖值發(fā)生異常。超高齡經(jīng)產(chǎn)婦再次妊娠前BMI較前次妊娠前增加較多，提示孕婦內(nèi)臟或腹部有較多的脂肪堆積，而這種脂肪分布現(xiàn)象是造成機體對胰島素不敏感的重要原因，最終可導致機體對血脂、血糖調(diào)節(jié)能力下降，增加并發(fā)GDM風險[4]。針對上述情況，臨床應積極開展健康宣教，指導產(chǎn)婦科學飲食、適度體育鍛煉。（2）25-（OH）D水平。維生素D在腎內(nèi)及腎外的合成均需依賴25-（OH）D通過1-α羥化酶進行轉(zhuǎn)化，因此25-（OH）D是衡量機體維生素D營養(yǎng)狀況的最好指標。而有研究提出，維生素D對機體胰島B細胞具有一定保護作用，其可通過胰腺β細胞的鈣離子通道促進胰島素合成及分泌，增加胰島素敏感性，改善胰島素抵抗，進而達到調(diào)節(jié)血糖目的[5]。維生素D水平低下，可導致機體發(fā)生不同程度的糖代謝異常，增加超高齡經(jīng)產(chǎn)婦并發(fā)GDM風險。針對此情況，臨床可加強對超高齡經(jīng)產(chǎn)婦孕期25-（OH）D水平監(jiān)測，當其處于不足或缺乏狀態(tài)，可建議孕婦補充富含維生素D食物或維生素D補充劑，在陽光充足時適當進行戶外運動，以預防胰島素抵抗狀態(tài)。（3）TNF-α水平。TNF-α可通過與1型腫瘤壞死因子受體（Tumor Necrosis Factor Receptor 1,TNFR-1）結(jié)合，激活中性鞘磷脂酶（Neutral Sphingomyelinase,NSMASE），促 使NSMASE水解膜上的鞘磷脂轉(zhuǎn)化為神經(jīng)酰胺，進而激活結(jié)合在膜上的蛋白激酶（Protein Kinase,PK），而PK能夠使胰島素受體底物1（Insulin Receptor Substrate 1,IRS-1）轉(zhuǎn)變成胰島素受體酪氨酸激酶活性的抑制劑，使IRS-1發(fā)生絲氨酸/蘇氨酸磷酸化，抑制胰島素受體活性。在妊娠期，TNF-α主要由胎盤及脂肪組織合成、分泌，當TNF-α水平升高，可提示機體抑制胰島素的生物效應增加，增加產(chǎn)婦并發(fā)GDM風險[6]。因此，臨床可加強對超高齡經(jīng)產(chǎn)婦孕期TNF-α水平監(jiān)測，根據(jù)產(chǎn)婦病情合理使用TNF-α拮抗劑。

綜上所述，2次妊娠前BMI差值較大、25-（OH）D水平較低、TNF-α水平較高是超高齡經(jīng)產(chǎn)婦并發(fā)GDM的影響因素，臨床應據(jù)此積極采取干預措施，以降低產(chǎn)婦并發(fā)GDM風險。