宮頸環(huán)扎術(shù)時機選擇對宮頸機能不全患者妊娠結(jié)局的影響

楊曉艷

（河南省安陽市婦幼保健院婦產(chǎn)科 安陽 455000）

宮頸機能不全（Cervical Incompetence,CIC）是指在無明顯宮縮的情況下，由于宮頸存在解剖缺陷或功能障礙導(dǎo)致妊娠難以維持至足月，是導(dǎo)致妊娠流產(chǎn)和早產(chǎn)的主要原因之一[1]。迄今為止，臨床治療CIC的常用方法包括保守治療和手術(shù)治療，前者包括臥床休息、宮縮抑制劑等方法，后者為宮頸環(huán)扎術(shù)，通過增強宮頸管張力，避免其進一步延伸和擴張，從而協(xié)助宮頸內(nèi)口承受胎兒及其附屬物的重力，達(dá)到預(yù)防流產(chǎn)、早產(chǎn)，延長妊娠時間的目的[2～3]。現(xiàn)階段臨床宮頸環(huán)扎術(shù)的應(yīng)用時機主要分為兩種，一種是孕前或者孕早期診斷明確，超聲提示宮頸尚未變化或者形態(tài)變化時，另一種是妊娠中晚期并已出現(xiàn)無痛性宮口擴張等相關(guān)癥狀時[4]。本研究旨在通過分析比較不同時機行宮頸環(huán)扎術(shù)對CIC患者妊娠結(jié)局的影響。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年7月～2020年2月診治的82例CIC患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）以往存在兩次及以上的流產(chǎn)或者早產(chǎn)史；（2）經(jīng)陰道檢查、B超檢查等確診；（3）均為單胎妊娠；（4）患者知情同意，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）胎兒嚴(yán)重畸形；（2）合并內(nèi)科疾病；（3）體溫高于38℃；（4）陰道炎癥；（5）先兆流產(chǎn)或者先兆早產(chǎn)。根據(jù)手術(shù)時機分為緊急組37例和非緊急組45例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料（±s）

表1 兩組患者一般資料（±s）

平均年齡（歲）孕次（次）經(jīng)產(chǎn)婦（例）手術(shù)史（例）剖宮產(chǎn)史 宮頸手術(shù)史29.67±3.65 29.24±3.49 0.476 0.636 3.76±0.64 3.82±0.73 0.337 0.738 47 0.394 0.530 13 0.098 0.753 58 0.277 0.599組別 n緊急組非緊急組t/χ2 P 37 45

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前對患者進行血常規(guī)、凝血功能、宮頸分泌物等進行檢查，對于已出現(xiàn)宮頸擴張患者，采取頭低臀高位。給予患者硬膜外麻醉，取膀胱截石位，暴露其會陰部，并對機體的陰道及其周圍部分進行常規(guī)消毒。導(dǎo)尿，并通過陰道拉鉤暴露宮頸，采用組織鉗鉗夾宮頸的3、6、9、12點鐘方向為指示，從宮頸內(nèi)口水平平行于宮頸內(nèi)邊緣進針，然后從11點鐘方向出針，穿0.8 cm的硅膠管，從宮頸表面10點鐘方向進針，8點鐘方向出針并穿硅膠管，并按逆時針方向縫合。宮頸口僅容一小指尖，留線頭約3 cm。術(shù)畢返回病房，并嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。術(shù)后給予抗生素和宮縮抑制劑，預(yù)防宮縮。出院后定期產(chǎn)檢，并行B超了解宮頸管縮短及宮口擴張情況。若無特殊情況，指導(dǎo)患者于孕37周或者臨產(chǎn)前拆除手術(shù)縫線。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并統(tǒng)計兩組患者妊娠結(jié)局，包括延長周數(shù)、分娩孕周、足月生產(chǎn)、早產(chǎn)以及晚期流產(chǎn)發(fā)生率；統(tǒng)計兩組活產(chǎn)新生兒體質(zhì)量，采用新生兒Apgar評分評估新生兒出生情況，評分包括呼吸、心率、膚色等指標(biāo)，分值越低表示患兒窒息情況越嚴(yán)重；統(tǒng)計兩組患者術(shù)后并發(fā)癥（胎膜早破、宮腔感染）情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以%表示，行χ2或連續(xù)性校正χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，行t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者妊娠結(jié)局比較 緊急組患者延長周數(shù)、分娩周數(shù)以及足月生產(chǎn)率明顯低于非緊急組，晚期流產(chǎn)率明顯高于非緊急組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者妊娠結(jié)局比較（±s）

表2 兩組患者妊娠結(jié)局比較（±s）

組別 n 延長周數(shù)（周）分娩孕周（周）足月生產(chǎn)[例（%）]早產(chǎn)[例（%）]晚期流產(chǎn)[例（%）]緊急組非緊急組t/χ2 P 37 45 4.93±1.02 10.25±2.19 14.508 0.000 28.79±6.41 35.41±4.54 5.284 0.000 16（43.24）32（71.11）6.497 0.011 8（21.62）10（22.22）0.005 0.948 13（35.14）3（6.67）10.478 0.001

2.2 兩組新生兒結(jié)局比較 緊急組新生兒體質(zhì)量以及Apgar評分均明顯低于非緊急組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組新生兒結(jié)局對比（±s）

表3 兩組新生兒結(jié)局對比（±s）

組別 n 新生兒體質(zhì)量（g） Apgar評分（分）緊急組非緊急組tP 24 42 2 149.28±426.16 2 761.03±581.45 4.515 0.000 7.64±0.73 8.12±0.84 2.347 0.022

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 兩組患者胎膜早破發(fā)生率比較無顯著差異（P＞0.05），但緊急組患者宮腔感染發(fā)生率顯著高于非緊急組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[例（%）]

3 討論

目前對于宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)時機尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，既往有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)在妊娠的第16～26周進行，太早手術(shù)未能排除其他因素引起的流產(chǎn)，太遲會增加術(shù)中胎膜早破的發(fā)生風(fēng)險[5]；也有學(xué)者建議在妊娠前進行，若孕20周后實施宮頸環(huán)扎術(shù)，會增加胎膜破裂、絨毛膜羊膜炎以及宮內(nèi)感染的發(fā)生率[6]。選擇合適的手術(shù)時機對于預(yù)防不良妊娠結(jié)局具有關(guān)鍵作用。

宮頸環(huán)扎術(shù)按照不同的手術(shù)時機可分為緊急宮頸環(huán)扎術(shù)和非緊急宮頸環(huán)扎術(shù)，前者多適用于妊娠中晚期已經(jīng)出現(xiàn)宮口擴張、無宮縮、宮頸外口可見胎膜膨出患者，具有較高的手術(shù)風(fēng)險，劉朵朵等[7]通過將該術(shù)式與單純保守治療比較，證實緊急宮頸環(huán)扎術(shù)可在一定程度上延長孕周，改善妊娠結(jié)局；后者適用于孕前、孕早期診斷為CIC患者，已有學(xué)者研究表明該術(shù)式可明顯降低CIC患者早產(chǎn)率。但目前對于以上兩種不同手術(shù)時機的宮頸環(huán)扎術(shù)的療效，仍存在爭議。花艷蕉等[8]研究認(rèn)為緊急與非緊急宮頸環(huán)扎術(shù)均能改善宮頸形態(tài)和功能，獲得滿意的療效；也有學(xué)者認(rèn)為非緊急宮頸環(huán)扎術(shù)對于妊娠結(jié)局的改善效果優(yōu)于緊急宮頸環(huán)扎術(shù)。本研究結(jié)果顯示，緊急組患者延長周數(shù)、分娩周數(shù)、足月生產(chǎn)率、新生兒體質(zhì)量以及Apgar評分明顯低于非緊急組，晚期流產(chǎn)率、宮腔感染發(fā)生率明顯高于非緊急組，表明非緊急宮頸環(huán)扎術(shù)可有效延長妊娠時間，減少并發(fā)癥，改善母嬰結(jié)局，其效果優(yōu)于緊急宮頸環(huán)扎術(shù)，與部分研究結(jié)果相一致[9]。分析原因可能與患者宮口開大、宮頸較短有關(guān)。既往有研究表明宮口開大是延長孕周的危險因素，宮頸長度是其保護因素[10]。同時緊急宮頸環(huán)扎術(shù)患者術(shù)后易并發(fā)羊膜感染，從而誘發(fā)宮縮，甚至宮頸環(huán)扎處撕裂，增加流產(chǎn)的風(fēng)險。此外，部分患者宮頸口已出現(xiàn)明顯擴張或者胎膜膨出現(xiàn)象，導(dǎo)致手術(shù)難度增加，且在手術(shù)過程中對膨出的胎膜囊反復(fù)上推也會增加胎膜破裂的風(fēng)險，從而影響妊娠結(jié)局。因此對于CIC患者，應(yīng)爭取做到早診斷、早治療，以期獲得最佳的手術(shù)療效，但不容否認(rèn)的是，緊急宮頸環(huán)扎術(shù)仍在一定程度上延長了孕周，為胎肺成熟贏得時間，可在一定程度上改善妊娠以及新生兒結(jié)局，可作為一項援救性手段。

綜上所述，臨床應(yīng)加強對于CIC的檢查診斷力度，力爭在宮頸形態(tài)變化或者孕期宮頸長度縮短前行非緊急宮頸環(huán)扎術(shù)，對于孕中期診斷出CIC的患者，應(yīng)給予緊急宮頸環(huán)扎術(shù)，術(shù)后加強監(jiān)測，從而改善妊娠和新生兒結(jié)局。