后路椎板間入路經皮椎間孔鏡下髓核摘除術對腰椎間盤突出癥患者術后康復及腰椎功能的影響

劉韶華李琨

（安陽市人民醫院，河南安陽455000）

腰椎間盤突出癥（Lumber intervertebral disc herniation，LDH）為常見骨科疾病，由于腰椎間盤退行性改變，纖維環破裂，髓核組織突出，壓迫、刺激鄰近脊神經根，產生腰部疼痛、下肢麻木等癥狀。多數LDH患者經牽引、推拿、按摩等保守治療，癥狀可明顯緩解，但部分患者保守治療無效，需行外科手術治療。以往臨床常行后路椎間開窗髓核摘除術治療，可有效摘除病變組織，解除神經根受壓，但手術創傷大，且易發生并發癥[1]。隨著微創技術發展，充分減壓、減小手術損傷、減少手術后遺癥成為LDH外科治療的重要原則。本研究以我院LDH患者為研究對象，行后路椎板間入路經皮椎間孔鏡下髓核摘除術，觀察對患者腰椎功能的影響，如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取2016年5月至2019年5月我院82例LDH患者，按照手術方法分組，各41例。觀察組男24例，女17例；年齡28～64歲，平均46.13±8.52歲；病程6個月～7年，平均3.71±1.02年；突出間隙：L5S141例。對照組男25例，女16例；年齡29～63歲，平均45.87±8.16歲；病程5個月～8年，平均3.89±1.24年；突出間隙：L3～42例，L4～514例，L5S125例。兩組患兒臨床資料無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：符合《外科學》中LDH診斷標準[2]；經腰椎X線平片、CT、MRI檢查確診；患者簽署知情同意書。排除標準：凝血功能障礙；惡性腫瘤；腰椎管狹窄；椎間盤骨化；脊柱畸形；骨腫瘤；腰椎滑脫。

1.2 方法

對照組行椎間孔側后方入路經皮椎間孔鏡下髓核摘除術，術前0.5 h予以抗生素，取俯臥位，胸腹部懸空，椎間后側張開。棘突中線旁開6～8 cm左右、棘突中線旁開8～12 cm作L3～4、L4～5、L5S1穿刺點。以L4～5右側為例，C臂機透視下標記穿刺部位，常規消毒、鋪巾。穿刺點取棘突中線旁開8～10 cm，穿刺至L5右側上關節突尖部，C臂機透視下明確正側位。關節突周圍注射1%利多卡因局麻。C臂機透視下穿刺針經椎間孔進入椎間隙，染色變性髓核組織。拔出針芯，放置導絲，穿刺針拔出后，穿刺點切皮約0.8 cm，沿導絲放置擴張套管，用環鋸切除部分上關節突，擴大椎間孔，環鋸最前端不可超過中線。取出環鋸，放置工作套管，插入椎間孔鏡。調整工作鏡頭，探查椎管，清除病變髓核組織，探查神經根、硬膜囊，觀察神經根波動情況。神經根徹底減壓后，用雙極射頻消融椎間盤內殘留的髓核組織、止血，纖維環成形。拔出工作套管，包扎縫合切口。

觀察組行后路椎板間入路經皮椎間孔鏡下髓核摘除術，術前0.5 h予以抗生素，取俯臥位，胸腹部懸空，椎間后側張開。棘突中線旁開0.5 cm作穿刺點，切開皮膚，擴張至黃韌帶。用籃鉗咬除黃韌帶，向硬膜外腔開窗。辨認硬膜囊、神經根，工作套管經神經根滑至病變髓核組織，用髓核鉗咬除髓核組織。用雙極射頻消融椎間盤內殘留的髓核組織、止血，纖維環成形。拔出工作套管，包扎縫合切口。

1.3 觀察指標

對比分析兩組手術時間、手術失血量、住院時間。采用改良Macnab標準評估術后3個月療效，優：腰痛、下肢放射痛等癥狀消失，活動正常，可正常工作生活；良：腰痛、下肢放射痛等癥狀明顯改善，活動基本正常，可正常工作學習，偶有不適；可：腰痛、下肢放射痛等癥狀減輕后，又再次疼痛，需用止痛藥，活動未恢復正常，無法勝任工作，自理受限；差：腰痛、下肢放射痛等癥狀未改善或加重，生活無法自理。優良率=（優+良）/總例數×100%[3]。對比分析兩組術后3個月并發癥（麻木加重、復發突出、下肢感覺異常、腰部疼痛）發生情況。

1.4 統計學分析

所有數據采用SPSS22.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（±SD）表示，采用t檢驗；計數資料以例（n）及百分數（%）表示，采用χ2檢驗和秩和檢驗，P＜0.05表示有結果顯著差異。

2 結果

2.1 手術情況

觀察組手術時間、住院時間較對照組短，手術失血量較對照組低（P＜0.05），見表1。

注：與對照組相比，*P＜0.05。

2.2 術后3個月臨床療效

術后3個月觀察組治療優良率95.12%與對照組90.24%對比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術后3個月臨床療效對比（例（%））

2.3 術后3個月并發癥發生情況

術后3個月觀察組并發癥發生率4.88%與對照組7.32%對比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表3 兩組術后3個月并發癥發生情況對比（例（%））

3 討論

近年來，微創技術在LDH手術中的應用逐漸增多。經皮椎間孔鏡下髓核摘除術術野清晰，可清楚了解硬膜囊、神經根、突出椎間盤間關系，避免神經根、硬膜囊損傷。

解剖研究表明L5S1椎板間隙是腰椎椎板間隙中最寬，達21～40 mm，且表面僅黃韌帶覆蓋[4]。S1神經根與L5S1椎間盤存在約18～26°的出射角，肩型或腹型椎間盤突出患者，S1神經根向內下走行，在神經根肩部進行手術操作較安全；腋下型椎間盤突出將S1神經根被擠壓到外側，硬膜與神經根間隙增加，手術可在此空間操作。椎板間入路無需進行椎間盤穿刺、磨削上關節突、造影等操作，僅切除部分黃韌帶，對脊柱結構破壞較小，且穿刺容易，有利于減少術中透視。有研究發現，經椎板間入路椎間孔鏡下治療巨大LDH，療效肯定，可明顯緩解患者臨床癥狀，減輕疼痛，安全有效[5]。臨床常行椎間孔側后方入路經皮椎間孔鏡下髓核摘除術治療LDH，手術適應范圍廣，可治療各種類型LDH。但部分LDH患者解剖異常，存在髂嵴較高、橫突肥大等情況，經側后方椎間孔入路可能穿刺困難，影響通道建立[6]。本研究結果顯示，后路椎板間入路經皮椎間孔鏡下髓核摘除術治療LDH，可縮短手術時間，減少術中出血，加快患者康復。本研究還顯示，術后3個月觀察組并發癥發生率4.88%與對照組7.32%對比，無顯著差異，可見，椎間孔側后方入路與后路椎板間入路經皮椎間孔鏡下髓核摘除術治療LDH，并發癥均較少。但手術均需注意，術前7 d停止使用抗凝藥物，避免術中出血增多；告知患者術中出現下肢過電樣疼痛或疼痛加重時，及時告知醫生，避免造成神經損傷。

綜上所述，椎間孔側后方入路與后路椎板間入路經皮椎間孔鏡下髓核摘除術治療LDH，均可有效改善患者腰椎功能，療效良好，且并發癥少，而后路椎板間入路經皮椎間孔鏡下髓核摘除術手術時間短，術中出血少，有利于患者康復。