關節鏡下半月板成形術治療盤狀半月板損傷的效果研究

李海波

（羅山縣中醫院，河南 信陽 464200）

半月板是膝關節的重要組成部分，具有維持穩定、吸收震蕩、傳遞膝關節負荷力、延緩膝關節退行等作用。盤狀半月板是常見的半月板異常病變，由于其與股骨曲面并不吻合，運動時受到輕微外力就會發生破裂，引起膝關節出現彈響、疼痛、關節活動受限等多種癥狀，不僅影響患者正常生活，嚴重者會造成膝關節早期退行性病變。關節鏡下半月板全切術是臨床治療盤狀半月板損傷的重要術式，由于在關節鏡下進行，因此具有創傷輕微、準確率高、安全性高等優勢，能有效緩解患者疼痛，改善膝關節功能。

但由于未能保留半月板，會出現膝關節軟骨改變，因此遠期效果欠佳。關節鏡下半月板成形術可保留部分半月板生理功能，有利于延緩關節退變[1-3]。研究發現，膝關節關節液中基質金屬蛋白酶1（Matrix metalloproteinase-1，MMP-1）、胰島素樣生長因子I（Insulin-like growth factor I，IGFI）、骨鈣素（Osteocalcin，BGP）水平可作為評估軟骨損傷的重要指標[4]，但關節鏡下半月板成形術是否降低上述因子水平，發揮膝關節軟骨保護作用仍缺乏相關報道。

本研究選取我院盤狀半月板損傷患者91例為研究對象，旨在從膝關節軟骨保護相關因子變化方面分析關節鏡下半月板成形術的應用價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2020年1月我院盤狀半月板損傷患者91例，按治療方案不同分為成形組（n=46）和全切組（n=45）。成形組患者中男26例，女20例，年齡20～51歲，平均年齡34.05±5.82歲；患膝：左膝22例，右膝24例；Kellgren-Lawrence分級：2級26例、3級20例。全切組患者中男26例，女19例，年齡20～50歲，平均年齡32.56±6.20歲；患膝：左膝20例，右膝25例；Kellgren-Lawrence分級：2級27例、3級18例。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

納入標準：均經MRI、膝關節鏡檢查確診；單膝病變；入組前未進行其他治療；無半月板手術史；知情本研究并簽署同意書。

排除標準：合并嚴重關節軟骨損傷；嚴重骨關節退變；凝血功能異常；合并關節內韌帶損傷或副韌帶損傷；嚴重心肺功能障礙不能耐受手術者；痛風性關節炎；代謝性骨病。

1.2 方法

全切組患者予以關節鏡下半月板全切術，具體如下：連續硬膜外麻醉，取仰臥位，患肢大腿上1/3處以氣壓止血帶止血，于膝關節前外側、內側入路，必要時可增加髕韌帶內外側及正中入路，在膝關節鏡下探查關節腔，明確半月板損傷情況，采用籃鉗切除半月板，盡可能將冠狀韌帶、前后角附著點保留，清理游離體、增生滑膜，沖洗關節腔，再次檢查關節腔，確保無半月板殘留，取出手術器械，術畢。

成形組患者予以關節鏡下半月板成形術，具體如下：麻醉、體位、止血方法、手術入路、關節腔探查方法與全切組相同，采用籃鉗咬除撕裂瓣，行半月板成形術，半月板組織寬度保留6～8 mm，盡可能暴露完好的半月板組織，以射頻離子刀修整殘余半月板，確保其邊緣光滑，對出現損傷退變的關節軟骨面行軟骨成形術，檢查關節腔，取出手術器械。術后于關節腔內注射玻璃酸鈉25 mg，1次·w-1，共5 w，進行消腫、鎮痛、抗感染治療，并遵醫囑進行功能鍛煉。

1.3 觀察指標

1.3.1 患者圍術期情況

觀察記錄兩組患者的手術時間、術中出血量及住院時間。

1.3.2 患者手術效果

評估標準：膝關節功能恢復正常，交鎖癥狀、關節彈響等臨床癥狀消失為優；癥狀消失，活動時有輕微疼痛，但不影響正常活動為良；存在關節彈響、膝關節疼痛，活動時會加重，膝關節活動輕微受限為可；關節彈響、膝關節疼痛嚴重，膝關節活動嚴重受限為差。優、良計入總有效率。

1.3.3 膝關節功能

術前及術后3 m分別采用美國紐約特種外科醫院膝關節評分（Hostipal for special surgery，HSS）評估膝關節功能，包括關節穩定性（10分）、屈曲畸形（10分）、肌力（10分）、活動度（18分）、行走功能（22分）、疼痛（30分）6個維度，得分越低膝關節功能越差。

1.3.4 MMP-1、IGF-1、BGP水平測定

術前及術后3 m分別抽取關節液3 mL，采用上海科華生物工程股份有限公司生產的酶聯免疫試劑盒測定關節液基質金屬蛋白酶1（Matrix metalloproteinase-1，MMP-1）、胰島素樣生長因子I（Insulin-like growth factor I，IGF-I）、骨鈣素（Osteocalcin，BGP）水平。

1.3.5 并發癥發生率

觀察記錄兩組患者的關節僵硬、關節感染、反應性滑膜炎發生率。

1.4 統計學處理

采用SPSS22.0統計分析軟件，計數資料以例或率（n（%））表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用Ridit檢驗；符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±SD）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍術期指標

成形組患者住院時間明顯短于全切組（P＜0.05），見表1。

表1 圍術期指標對比（±SD）

表1 圍術期指標對比（±SD）

注：與全切組比較，*P＜0.05。

組別 例數 手術時間（min） 術中出血量（ml） 住院時間（d） 成形組 46 34.01±6.84 28.94±7.31 5.39±1.52* 全切組 45 32.76±7.03 30.01±6.79 8.60±1.81

2.2 手術效果

術后3 m成形組患者手術總有效率明顯高于全切組（P＜0.05），見表2。

表2 手術效果對比（例（%））

2.3 HSS評分

與治療前對比，術后3 m各治療組行走功能、活動度、屈曲畸形、穩定性評分均顯著升高（P＜0.05），其中成形組更為顯著（P＜0.05），見表3。

表3 術前、術后HSS評分對比（±SD）

表3 術前、術后HSS評分對比（±SD）

注：與治療前對比，*P＜0.05；與全切組比較，△P＜0.05。

組別 例數 行走功能 活動度 屈曲畸形 穩定性 疼痛 肌力 成形組 46 前后 3.58±0.41 7.20±1.05* 全切組 45 前后 10.38±2.0519.23±1.79*△ 6.93±1.5415.02±1.82*△ 3.09±0.578.34±1.06*△ 3.16±0.438.19±0.93*△ 16.37±4.31 24.87±3.26* 3.45±0.37 6.87±0.98* 9.76±2.1415.37±2.01* 7.11±1.2710.34±2.08* 3.20±0.497.12±0.97* 3.07±0.507.41±0.89* 15.63±4.05 25.90±3.04*

2.4 MMP-1、IGF-1、BGP水平

與治療前對比，術后3 m各治療組MMP-1、IGF-1、BGP水平均顯著降低（P＜0.05），其中成形組更為顯著（P＜0.05），見表4。

表4 術前、術后3 m關節液MMP-1、IGF-1、BGP水平（±SD）

表4 術前、術后3 m關節液MMP-1、IGF-1、BGP水平（±SD）

注：與治療前對比，*P＜0.05；與全切組比較，△P＜0.05。

組別 例數 MMP-1（μg·L-1） IGF-1（μg·L-1） BGP（μg·L-1） 術前 術后 術前 術后 術前 術后 成形組 46 14.90±2.11 9.98±1.25*△ 15.39±2.51 11.04±2.30*△ 17.80±2.14 13.07±1.95*△ 全切組 45 15.10±2.05 12.08±1.36* 14.30±2.86 12.96±2.18* 17.39±2.30 14.80±2.03*

2.5 并發癥發生率

成形組并發癥發生率明顯低于全切組（P＜0.05），見表5。

表5 并發癥發生率對比（例（%））

3 討論

半月板是膝關節內起保護作用的重要結構，盤狀半月板損傷患者生物力學狀態改變，關節接觸表面部分區域應力提高，膝關節穩定性遭到破壞[5-6]。關節鏡下半月板全切術因不能維持半月板生理功能而導致遠期預后效果欠佳。研究顯示，缺少半月板的膝關節內摩擦系數會增加20%，半月板切除術后患側膝關節出現退行性病變的概率是健側膝關節的4～6倍[7]。因此，盡可能保留半月板的結構成為治療半月板損傷的主流觀念。

關節鏡下半月板成形術通過關節鏡準確判斷半月板損傷情況，術中將異常破損的半月板清除，有效緩解關節彈響、疼痛等癥狀，同時修整殘余半月板，構建軟骨接觸面及半月板應力，有效維持膝關節穩定[8]。本研究結果顯示，成形組并發癥發生率明顯低于全切組，術后3個月行走功能、活動度、屈曲畸形、穩定性評分高于全切組，且手術總有效率高達97.83%，效果顯著，可有效縮短住院時間，有利于患者術后康復[9]。

分析其主要原因在于：術中保留的半月板組織能有效增大脛、股骨接觸面，且具有減輕震蕩、穩定與制導關節、傳遞與吸收載荷的生物力學作用，有利于維持膝關節活動穩定性，提高手術效果。但關節鏡下半月板成形術僅適用于撕裂和退變范圍小的半月板損傷，而對于半月板發生血供障礙者保留或修復半月板均不能取得理想效果，則應立即實施半月板切除術。此外，關節鏡下半月板成形術中應最大程度保留正常半月板，剩余半月板部分寬度一致，避免負重鍛煉時導致再次破裂，以確保手術效果。

膝關節軟骨退變是影響盤狀半月板損傷患者預后的重要病理因素。。MMP-1是關節軟骨基質降解中的關鍵酶，參與骨軟骨的生長及重塑過程；IGF-1可刺激前成骨細胞增殖，誘導成骨細胞增殖分化，進而保持骨量；BGP由成骨細胞在非增殖期特異合成分泌，參與體內諸多代謝調控[10-12]。本研究發現，術后3個月成形組MMP-1、IGF-1、BGP水平低于全切組，說明關節鏡下半月板成形術可保留殘余半月板功能，維持關節內部軟骨營養代謝，調整關節內部滑液分布，可發揮關節軟骨保護作用，有利于延緩術后關節軟骨退變速度。但具體作用機制仍需更多基礎實驗進一步深入探究。

PROGRESS

Safety and efficacy of upadacitinib in combination with topical corticosteroids in adolescents and adults with moderate-to-severe atopic dermatitis (AD Up): results from a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial

Kristian Reich, et al.

Findings: Between Aug 9, 2018, and Dec 20, 2019, 901 patients were randomly assigned to receive upadacitinib 15 mg plus topical corticosteroids (n=300), upadacitinib 30 mg plus topical corticosteroids (n=297), or placebo plus topical corticosteroids (n=304). At week 16, the proportion of patients who had achieved EASI-75 was significantly higher in the upadacitinib 15 mg plus topical corticosteroid group (194 [65%] of 300 patients) and the upadacitinib 30 mg plus topical corticosteroids group (229 [77%] of 297 patients) than the placebo group (80 [26%] of 304 patients; adjusted difference in EASI-75 response rate vs placebo, 38·1% [95% CI 30·8-45·4] for the upadacitinib 15 mg group and 50·6% [43·8-57·4] for the upadacitinib 30 mg group; p＜0·0001 for both doses). The proportion of patients who had achieved a vIGA-AD response at week 16 was significantly higher in the upadacitinib 15 mg plus topical corticosteroid group (119 [40%] patients) and upadacitinib 30 mg plus topical corticosteroid group (174 [59%] patients) than the placebo group (33 [11%] patients; adjusted difference in vIGA-AD response vs placebo, 28·5% [22·1-34·9] for the upadacitinib 15 mg group and 47·6% [41·1-54·0] for the upadacitinib 30 mg group; p＜0·0001 for both doses). During the double-blind period, upadacitinib 15 and 30 mg were well tolerated in combination with topical corticosteroids. The most frequently reported treatment-emergent adverse events (≥5% in any treatment group) were acne, nasopharyngitis, upper respiratory tract infection, oral herpes, elevation of blood creatine phosphokinase levels, headache, and atopic dermatitis. The incidence of acne was higher in the upadacitinib 15 mg (30 [10%] of 300 patients) and upadacitinib 30 mg (41 [14%] of 297 patients) groups than the placebo group (six [2%] of 304 patients). The incidence of adverse events leading to discontinuation of study drug (four [1%] patients in the upadacitinib 15 mg plus topical corticosteroids group, four [1%] patients in the upadacitinib 30 mg plus topical corticosteroids group, and seven [2%] patients in the placebo plus topical corticosteroids group) and serious adverse events (seven [2%] patients, four [1%] patients, and nine [3%] patients) were similar among treatment groups. No deaths were reported in any treatment group.

Interpretation: Upadacitinib plus topical corticosteroids was well tolerated and superior to placebo plus topical corticosteroids. Upadacitinib as combination therapy had a positive benefit-risk profile in adults and adolescents with moderate-to-severe atopic dermatitis.

Lancet. 2021 May 20;S0140-6736(21)00589-4. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00589-4.