rTMS聯(lián)合早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦梗死后偏癱患者上肢功能恢復(fù)的影響

康賓賓 黃河水利委員會(huì)黃河中心醫(yī)院，河南省鄭州市 450003

腦梗死是一類因腦部缺血、缺氧導(dǎo)致腦組織壞死或軟化的神經(jīng)內(nèi)科疾病，臨床又稱缺血性腦卒中，因其會(huì)造成患者一定程度的神經(jīng)功能損傷，因此極易出現(xiàn)偏癱情況，嚴(yán)重影響患者運(yùn)動(dòng)功能[1]。現(xiàn)臨床治療腦梗死后偏癱的方法以訓(xùn)練及經(jīng)顱磁刺激(TMS)為主，其中早期康復(fù)訓(xùn)練盡早重建患者神經(jīng)通路，興奮其傳導(dǎo)，可促進(jìn)患者肢體功能盡早恢復(fù)，但療效較慢，單獨(dú)實(shí)施患者恢復(fù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)[2]；而重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)近年來被作為腦卒中后提高運(yùn)動(dòng)功能的手段，引起廣泛研究與應(yīng)用，該方法通過反復(fù)的脈沖磁場(chǎng)激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)上肢功能的恢復(fù)[3]。因此，本文旨在探究rTMS聯(lián)合早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦梗死后偏癱患者上肢功能恢復(fù)的影響，并取得一定成果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年6月—2018年6月收治的腦梗死后偏癱患者80例。入組患者均已簽署同意書，本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合腦梗死后偏癱診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]者；(2)首次發(fā)病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)意識(shí)不清醒，生命體征波動(dòng)大者；(2)合并心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重衰退及病變者。隨機(jī)將患者分為對(duì)照組和聯(lián)合組，各40例，兩組患者性別、年齡、腦梗死后偏癱病程、病變部位、偏癱部位等一般臨床資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 方法 兩組患者均給予吸氧、降顱內(nèi)壓、穩(wěn)定血壓等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組患者給予早期康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)：(1)運(yùn)動(dòng)：患者急性發(fā)作期，予以健側(cè)臥躺，護(hù)士定時(shí)進(jìn)行翻身，避免一側(cè)過度受壓，臥床期間輔助患者良肢位擺放，定時(shí)改換體位，并進(jìn)行簡(jiǎn)單的肢體運(yùn)動(dòng)，帶動(dòng)偏癱側(cè)，早期進(jìn)行計(jì)劃性肘部、肩部、膝關(guān)節(jié)等部位的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，且在運(yùn)動(dòng)過程中給予指導(dǎo)，后期可進(jìn)行起立蹲下、提放重物等大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，從輔助拐棍及步行器行走到緩慢自主行走，每天的鍛煉時(shí)間維持45min左右，以患者耐受為原則。(2)物理：醫(yī)護(hù)人員利用神經(jīng)生理學(xué)技術(shù)在患者做翻身、平衡、屈膝等主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，給予適宜刺激。(3)日常：根據(jù)患者具體恢復(fù)情況做個(gè)體化計(jì)劃，多做打掃、進(jìn)食、穿衣等日常運(yùn)動(dòng)，形成運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。聯(lián)合組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予rTMS刺激治療，采用rTMS經(jīng)顱磁治療儀治療，實(shí)施前患者采用平臥位，全身放松，實(shí)施前按標(biāo)準(zhǔn)方法檢測(cè)運(yùn)動(dòng)閾值(MT)，將線圈與非受累側(cè)大腦M1區(qū)的顱骨表面相切，電位由小到大，測(cè)定患者患肢拇斷展肌的最大運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)，將線圈中心對(duì)準(zhǔn)改點(diǎn)，于圓形線圈頻率1Hz，按照“8”字形進(jìn)行刺激，使用80%的MT強(qiáng)度進(jìn)行，7個(gè)脈沖，序列間隔3s，共重復(fù)60次，總脈沖數(shù)420個(gè)。兩組患者均治療2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療前及治療2個(gè)月后患側(cè)上肢功能、中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間(CMCT)及生活能力變化情況。

1.4 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) (1)上肢功能[4]：采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法(FMA)及運(yùn)動(dòng)力指數(shù)(MI)評(píng)估兩組患者上肢功能恢復(fù)情況，其中FMA評(píng)分法包括肩、手等9項(xiàng)，按1～3級(jí)評(píng)分，總分0～66分，得分越高表明上肢功能越好；而MI包括手指抓力、屈肘、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)3項(xiàng)，總分0～100分，得分越高運(yùn)動(dòng)力越好。(2)生活能力[5]：采用改良Barthel指數(shù)評(píng)定量表(MBI)評(píng)估患者生活能力，該量表包括穿衣、如廁、洗澡等10項(xiàng)。總分0～100分，得分≥60分，則為生活基本自理。

2 結(jié)果

2.1 上肢功能 治療2個(gè)月后，兩組患者FMA及MI得分均較治療前顯著提升(P均<0.05)，且聯(lián)合組評(píng)分均明顯高于同期對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組FMA、MI評(píng)分比較分)

2.2 CMCT 治療2個(gè)月后，兩組患者CMCT較治療前均有顯著下降(P均<0.05)，且聯(lián)合組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組CMCT比較

2.3 生活能力 治療2個(gè)月后，兩組患者M(jìn)BI較治療前均有顯著上升(P均<0.05)，且聯(lián)合組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組MBI評(píng)分比較分)

3 討論

據(jù)研究報(bào)道顯示，腦梗死患者早期神經(jīng)功能損傷，腦神經(jīng)細(xì)胞還存在神經(jīng)傳遞，但該沖動(dòng)不足以引發(fā)肌肉運(yùn)動(dòng)，且發(fā)病1個(gè)月左右，多數(shù)患者患肢出現(xiàn)明顯偏癱癥狀，肢體功能障礙以致無法正常運(yùn)動(dòng)[6]。

早期康復(fù)訓(xùn)練是腦梗死患者康復(fù)的主要方法之一，患者在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下通過循序漸進(jìn)的方式進(jìn)行訓(xùn)練，保證了訓(xùn)練過程的安全性及動(dòng)作要領(lǐng)的規(guī)范性，提高動(dòng)作的完成度，從而獲得理想化的恢復(fù)效果；該方法根據(jù)患者病情及實(shí)際恢復(fù)情況制定個(gè)體化訓(xùn)練計(jì)劃，將訓(xùn)練優(yōu)勢(shì)發(fā)揮最大化，且醫(yī)護(hù)人員的耐心指導(dǎo)可縮短醫(yī)患距離，增強(qiáng)其康復(fù)信心，但其存在明顯缺點(diǎn)，即康復(fù)訓(xùn)練僅采用機(jī)械性運(yùn)動(dòng)鍛煉的方式，康復(fù)周期長(zhǎng)，且不確定性大，存在個(gè)體化差異，影響其治療效果[7]。而rTMS的實(shí)施可解決這一大問題，rTMS通過重復(fù)性的TMS脈沖刺激大腦，使大腦運(yùn)動(dòng)區(qū)神經(jīng)興奮，還能平衡兩側(cè)大腦半球的活性，從而促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，且研究顯示，高頻脈沖刺激可能引發(fā)癲癇，因此，本文中選擇低頻刺激，安全性更高，還可保證脈沖刺激對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的興奮性[8]。

本文結(jié)果顯示，治療后聯(lián)合組肢體功能評(píng)分及生活能力評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，且CMCT明顯低于對(duì)照組。提示，早期康復(fù)訓(xùn)練可在一定程度上提高患者肢體功能，改善其生活能力，但聯(lián)合rTMS后效果更好，可能是因?yàn)椋谙嗤瑫r(shí)間內(nèi)，聯(lián)合rTMS后更能進(jìn)一步增強(qiáng)患者肢體功能，rTMS通過刺激大腦M1區(qū)，直接作用于神經(jīng)元，促進(jìn)大腦半球興奮，且使梗死雙側(cè)活性達(dá)到平衡，對(duì)大腦皮層具有顯著調(diào)節(jié)作用，可加快腦功能重組，從而有利于患者預(yù)后，而CMCT值反映了運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元從M1區(qū)傳遞到脊髓儀前角的時(shí)間，該值可評(píng)價(jià)皮質(zhì)興奮性的變化，聯(lián)合組CMCT明顯低于對(duì)照組，表明聯(lián)合組更能興奮大腦皮質(zhì)層[9]。伍俊等[10]研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)腦梗死后偏癱患者，給予rTMS聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可明顯增強(qiáng)患者肢體功能，調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)興奮性平衡，從而提高其生活能力，改善預(yù)后。

綜上所述，rTMS聯(lián)合早期康復(fù)訓(xùn)練不僅可明顯提高患者上肢功能，還降低CMCT，提高皮質(zhì)興奮性，從而改善其生活能力。