介入開通手術治療對慢性腦血管閉塞患者mTICl分級及效果影響

黃述春 趙延文 貴航集團302醫院，貴州省安順市 561000

慢性腦血管閉塞指供應腦部的動脈血管壁出現病理性改變，引起血黏度增加、血液成分改變、血流緩慢，形成血栓，導致血管閉塞[1]。主要與動脈粥樣硬化有關，糖尿病、吸煙、高血壓、高脂血癥會加重血管閉塞程度，好發于50歲以上的老年人。血管閉塞會損傷神經系統，引起功能障礙，致殘率高。及時緩解腦水腫、改善腦部缺血區血液循環、疏通閉塞血管是慢性腦血管閉塞的基本治療原則[2]。腔內血管重建理論是目前臨床治療慢性腦血管閉塞最理想的方法，可以改善患者預后、預防及減少再次卒中。隨著介入技術的不斷進步，也使得該方法變為可行[3]。目前臨床還缺乏關于慢性腦血管閉塞開通術的技術要點、安全性、手術風險等問題的系統研究，本文就慢性腦血管閉塞介入手術開通腦血管病例進行研究，探索慢性腦動脈閉塞的技術要點、安全性及近期療效，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月—2020年7月本院收治的慢性腦血管閉塞患者58例，分為觀察組28例，對照組30例。對照組中男18例，女12例；年齡35～73歲，平均年齡(56.9±5.8)歲；發病時間3～12h，平均發病時間(7.8±1.4)h。觀察組中男17例，女11例；年齡36～74歲，平均年齡(57.2±5.6)歲；發病時間2～12h，平均發病時間(7.5±1.3)h；兩組患者的基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具可比性。納入標準：(1)患者符合慢性腦血管閉塞診斷標準；(2)經CT、DSA或MRI檢查確診，具備介入手術治療指征；(3)本次研究獲得本院醫學倫理委員會審批，患者均簽署《知情同意書》。排除標準：(1)嚴重心、肝、腎臟器病變：(2)免疫性疾??；(3)血液系統疾?。?4)精神疾病。

1.2 方法 所有患者均接受血管活性藥、降糖調脂、抗血小板聚集藥等常規治療。對照組行血管開放手術，CT造影明確病變血管部位，低溫全麻狀態下在體表做標記切開皮下組織。游離病變血管，切開病變血管取合適大小的人工血管與閉塞血管遠端做端—側吻合，然后縫合切口。觀察組實施介入手術，術前3d口服氯吡格雷75mg/d+阿司匹林300mg/d。術前用0.05%碘伏對雙手消毒3遍，以穿刺點為中心由內向外對手術部位用0.05%碘伏消毒3遍。介入手術時局部麻醉在股動脈置入動脈鞘，給予肝素化造影確定動脈及側支血管情況。再將微導管、微導絲插入近心端病變處，將較小的顱內血管支架沿導絲放入血管狹窄部位后釋放，形成有效管腔，恢復正常血流。當患者顱內血管閉塞難以置入支架，選用合適大小的球囊(直徑：1.5mm，標定壓：6atm)導管進行預擴張，開通閉塞血管。然后止血、包扎，術后繼續服用阿司匹林，加強生命體征監測。

1.3 觀察指標 比較兩組血管再通分級(mTICl分級)、美國國立衛生院神經功能缺損(NIHSS)評分、并發癥(低血壓、心動過緩、偏癱、腦血管痙攣)發生率、死亡率、血管閉塞程度(血管狹窄面積程度、血管狹窄直徑程度、閉塞血管長度)變化情況。NIHSS評分用于評估患者神經功能損傷情況，評分越高，神經損傷程度越嚴重。血管開通mTICI分級：0級：無灌注，閉塞血管遠端無前向血流；1級:對比劑可通過閉塞區，血管造影時未使閉塞遠端整個血管床顯影，僅有極微小的滲透性灌注；2級：對比劑可通過閉塞區使閉塞遠端動脈血管床顯影，有部分灌注，2a表示血管部分充盈低于50%，2b表示血管部分充盈超過50%；3級：前向血流經閉塞部位迅速進入遠端血管床，對比劑清除速度相同，完全灌注；血管閉塞程度需要評估患者血管狹窄面積程度以及血管狹窄直徑程度，超過10%表示血管閉塞程度深。

2 結果

2.1 兩組血管再通mTICl分級情況比較 觀察組血管開通mTICl分級情況與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組血管再通mTICl分級情況比[n(%)]

2.2 兩組并發癥發生率、死亡率比較 觀察組并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，觀察組死亡率與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組并發癥發生率、死亡率比較[n(%)]

2.3 兩組NIHSS評分、血管狹窄程度比較 觀察組NIHSS評分、血管狹窄面積程度、血管狹窄直徑程度、閉塞血管長度均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組NIHSS評分、血管狹窄程度比較

3 討論

慢性腦血管閉塞是臨床常見的腦血管疾病，好發于有動脈粥樣硬化的高脂血癥、糖尿病、高血壓患者[4]。近年來，隨著人口老齡化趨勢的加快，導致慢性腦血管閉塞患者也隨之增多。腦血管閉塞會導致腦組織缺血缺氧，長期顱內低灌注，損傷神經功能[5]?；颊咧饕蓄^痛、失語、頭暈、偏癱、意識障礙等癥狀，容易并發腦血管痙攣、缺血性卒中、顱內出血、主動脈夾層等嚴重并發癥，危及患者生命安全[6]。我國大約10%短暫性腦缺血發作患者、 10%～25%腦卒中患者的病因為慢性腦動脈閉塞，該類患者因長期顱內低灌注，增加了再次卒中的風險，即使給予嚴格的藥物治療，再次卒中發生的風險仍然達到6%～22.7%，長期顱內低灌注可導致部分患者出現認知功能障礙、肢體活動能力下降，以致生活質量下降，給家庭、社會造成沉重的心理和經濟負擔。

血管閉塞導致血流不暢，盡早開通閉塞血管重建血流對穩定病情、改善患者神經功能有重要作用[7]。對于嚴重血管閉塞患者，手術是最直接有效的方法，臨床手術方案眾多，主要分為血管開放手術、介入手術、雜交手術，對照組采用血管開放手術血管再通mTICl分級與觀察組效果相當，但是并發癥發生率為26.67%，NIHSS評分為(9.8±2.1)分，創傷性大，對患者神經功能影響大，術后并發癥風險高，存在明顯的缺陷。慢性腦血管閉塞介入開通重建血管方法有：(1)微導管配合微導絲開通血管+球囊擴張成形術；(2)微導管配合微導絲開通血管+球囊擴張成形術+支架成形術，根據患者病變情況選擇相應的手術類型，盡早建立正常腦血流通路，開通慢性閉塞腦血管，改善缺血區域的血流，促進神經功能恢復，使患者煥發生命的“第二春”，有效降低致死率、致殘率，減輕社會和家庭負擔[8-9]。介入開通手術的優勢：(1)手術全程在影像設備監視下進行，可準確到達病變血管，減少對周圍血管、神經的損傷；(2)藥物直達病灶，提高病變部位的藥物濃度，減少藥物使用量，提高療效，降低藥物副作用；(3)切口小，無須開刀；(4)多數患者僅需局部麻醉，避免全身麻醉的危險性；(5)術后恢復快，并發癥少，縮短住院時間，減輕患者經濟負擔；(6)為手術不耐受的高齡危重患者提供了手術機會。術中為防止導管刺激引發腦血管痙攣、加重腦缺血，術中及術后應使用靜脈泵泵注高離子拮抗劑尼莫地平。本文中觀察組患者在常規治療基礎上采用介入手術治療的血管再通mTICl分級中3級患者占50.00%,并發癥發生率為7.14%，NIHSS評分、血管狹窄面積程度、血管狹窄直徑程度、閉塞血管長度均低于對照組(P<0.05)，提示介入手術治療可迅速開通閉塞血管，保護神經功能，改善腦血管閉塞程度，降低并發癥風險，改善患者預后。目前國內外還無慢性腦血管閉塞開通術的相關診療技術規范及技術指南，國內只有少量病例的數據分析，缺乏系統大量的病例研究及長期追蹤隨訪評估，缺乏有效的臨床數據支持，對手術的適應證、禁忌證、術前準備、術中操作注意事項、術后治療等未形成診療技術規范，通過該項技術研究，旨在探索慢性腦動脈閉塞的技術要點、安全性及近期療效[10]。我中心在慢性腦血管閉塞患者中實施血管再通+球囊擴張成形術和(或)內支架成形術取得了滿意成效，為慢性腦血管閉塞的介入治療指明了新方向。

綜上所述，慢性腦血管閉塞臨床發病率、致殘率、死亡率均較高，采用介入手術治療可快速有效開通閉塞血管，提高閉塞血管的完全再通率，修復受損神經組織，改善局部血流灌注，降低腦血管痙攣等并發癥發生率。介入手術屬于微創手術，對機體創傷性小，耐受性好，是一種安全有效的治療方法，值得在臨床推廣應用。