腹腔鏡在如孕16周及以上巨大子宮切除術中的應用分析

林靜霞 文仲勇 蘇惠文 黃 浩

南方醫科大學附屬南海區人民醫院婦科，廣東省佛山市 528000

自1985年Reich H完成了第一例腹腔鏡全子宮切除術以來，腹腔鏡手術進入了迅猛發展時代。因手術視野、手術空間、手術器械及術者手術技巧的限制，以往的觀點認為，腹腔鏡全子宮切除術僅適用于子宮大小在12孕周及以下者[1]。隨著手術器械的改進和操作技術的提高，>12孕周的子宮切除術已經不再是腹腔鏡手術的禁忌，但至今為止對>16孕周的腹腔鏡全子宮切除術國內仍鮮有報道。本文回顧性分析我院2018年1月—2020年6月術前診斷子宮肌瘤或子宮腺肌病，子宮增大如孕16～36周，行全子宮切除術的71例患者資料，分成開腹全子宮切除術(Total abdominal hysterectomy，TAH)組和腹腔鏡下全子宮切除術(Total 1aparoscopic hysterectomy，LTH)組，探討LTH的臨床應用價值及手術技巧。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇子宮大小如孕16～36周，術前診斷子宮肌瘤或子宮腺肌病，行子宮全切術共71例，隨訪資料完整。其中子宮肌瘤51例，子宮腺肌癥8例，子宮肌瘤合并子宮腺肌癥12例。合并附件病變9例，有腹部手術史41例。2組一般資料比較無統計學差異(P>0.05)，有可比性，見表1。 選擇標準：(1)子宮肌瘤伴月經量增多致貧血， 或有壓迫癥狀等；(2)子宮腺肌癥合并嚴重痛經，經藥物治療無效，或伴月經量增多致貧血；(3)術前均行盆腔MRI檢查、宮頸防癌篩查及宮腔鏡檢查+診刮術排除術前子宮惡性病變；(4)無手術禁忌證；(5)無生育要求；(6)年齡>40歲。

表1 2組一般資料對比

1．2 方法

1．2．1 手術設備：除常規腹腔鏡設備外，備 15mm子宮粉碎器、雙極電凝鉗、單極電鉤、超聲刀。

1．2．2 手術方法：LTH組：氣管插管行全身麻醉成功。人字位，常規消毒鋪巾，置舉宮杯于陰道穹窿處。第一個腹腔鏡穿刺孔根據子宮大小決定，一般距離宮底3～5cm為宜，置入鏡頭，于左右下腹取第2、3、4穿刺點。有盆腔粘連者先予以分離，雙極電凝鉗及超聲刀依次鉗夾、電凝、切斷雙側輸卵管、卵巢固有韌帶、圓韌帶或骨盆漏斗韌帶，打開闊韌帶前后葉，切開膀胱腹膜反折，鈍銳性分離膀胱宮頸間隙，下推膀胱至宮頸外口下1cm，切開直腸子宮陷凹表面腹膜，裸露宮旁子宮動靜脈，并將其凝斷，子宮缺血色蒼白。超聲刀或單極電鉤沿舉宮杯緣于宮頸外口水平切開陰道壁，完整切除子宮后，經產婦陰道較松弛，骨盆徑線較大者，經陰道以“削蘋果”式旋切子宮取出。既往未經過陰道分娩，陰道狹窄、骨盆徑線較小者，在斷開陰道穹窿前予旋切器將大部分子宮體旋切后經腹壁穿刺孔取出，剩余小部分子宮體在斷開陰道穹窿后經陰道取出。對于子宮體橫徑較寬，舉宮困難，宮旁組織及血管難以暴露者，于兩側盆壁鄰近髂總動脈處，沿髂內、外動脈之間打開盆壁腹膜，分離腹膜下疏松結締組織，暴露髂內動脈，并沿其走向找到螺旋狀的子宮動脈起始端，將其凝切斷，使子宮及宮旁組織缺血，以減少后續分離宮旁組織時出血，其間注意辨別輸尿管走行。在子宮巨大難以暴露宮旁血管情況下，先切斷子宮動脈起始端，在子宮缺血的情況下，再切斷可暴露的子宮韌帶后，可用旋切器將巨大子宮體旋切，縮小子宮體積，以利于宮旁組織術野暴露，增加腹腔鏡巨大子宮切除的成功率。最后腹腔鏡檢查各殘端有無滲血，用1號可吸收線連續縫合陰道殘端及腹膜。完成手術。

TAH組：同樣全麻后，按常規腹式全子宮切除術式進行[2]。

1．3 觀察指標 比較兩組患者手術效果(手術時間、術中出血量)和術后恢復情況(平均排氣時間、住院時間、D-二聚體值)。觀察術后D-二聚體情況以評估血栓風險。

1．4 統計學方法 應用SPSS19．0統計軟件對數據進行處理。計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用頻數表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者均手術成功，LTH組手術時間和術中出血量與TAH組差異無統計學意義(P>0.05)。LTH組術后住院時間、術后排氣時間和術后D-二聚體值均顯著低于TAH組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組手術情況比較

3 討論

3.1 腹腔鏡與開腹手術優缺點對比 腔鏡技術，自其1924年問世以來經歷了翻天覆地的變化，從最初僅用以檢查至今可用以完成癌癥的根治性手術，除了器械革新外，手術醫生技術也在不斷提高，使其在外科手術當中逐漸占據主導地位。腹腔鏡全子宮切除術的主要優勢在于：(1)微創，明顯縮小手術瘢痕，符合當今社會人類對美學的追求；(2)術后恢復快，創面的縮小大大減少了患者術后的疼痛感，促進術后快速下床活動，從而促進胃腸功能恢復；(3)明顯縮短住院時間，加快醫院床位的周轉率，在人口眾多的中國很大程度上緩解了“看病難”的問題；(4)視野清晰，彌補了陰式手術視野受限的缺點；(5)對腹腔干擾小，術后病率低等。然而在腹腔鏡下完成巨大子宮切除仍為難點。因巨大子宮體占據整個盆腔空間，遮擋手術視野，暴露困難，從而影響手術開展，導致鄰近器官損傷等，使并發癥增多，需由腹腔鏡經驗豐富的高年資醫師執行，且對手術器械要求也較高。目前文獻報道的腹腔鏡下子宮切除多為子宮如孕12周大小及以下病例，或腹腔鏡輔助下行陰式子宮切除。對于巨大子宮切除，開腹手術有其不可取代的優勢。TAH 的優點是術中視野開放，不用擔心巨大子宮對宮旁組織的遮擋，可靠的觸覺可減少鄰近器官的損傷，縫合技巧低，基層醫院亦可廣泛開展。但開腹手術往往切口較大，部分患者因擔心腹部切口美觀問題而諱疾忌醫，耽誤病情，且對于瘢痕體質患者尤其影響腹部美觀。對于肥胖患者，術后發生切口部位脂肪液化、愈合不良風險增加。

3.2 技術的改進 (1)腹腔鏡下巨大子宮切除術關鍵的第一步是手術空間制造，只有手術空間充分，才能充分暴露手術視野，傳統的腹腔鏡于臍部置鏡，難以充分地將巨大子宮暴露于視野中，故選擇在宮底上3～5cm的腹壁上打孔置鏡，可以盡可能多地把巨大的子宮體暴露于手術視野中，利于手術操作[3]，非臍部穿刺孔建議選擇橫切口，與皮紋一致，利于切口對合，盡量減少術后瘢痕。(2)子宮切除術的關鍵步驟在于宮旁血管及韌帶的處理，對于橫徑較寬的巨大子宮，盆腔兩側空間狹窄，難以暴露位于子宮下段的宮旁血管，若不能充分凝切宮旁血管，則會出現難以控制的術中出血，手術無法進行。對于橫徑較寬的腹腔鏡巨大子宮切除，筆者做出的改進是：沿兩側髂總動脈分叉處打開盆壁腹膜，分離其下方結締組織，找到雙側螺旋狀的子宮動脈起始端，并將其凝切斷，此時子宮因缺血而顏色變得蒼白，可最大限度地減少后續手術步驟出血風險。隨后處理兩側卵巢固有韌帶、圓韌帶及視野內能暴露的部分闊韌帶組織，然后擴大主刀右手穿刺孔至1.5cm，置入旋切器，旋切出部分子宮體，縮小子宮體積，充分暴露盆底解剖結構，術野清晰，增大盆腔空間后再按腹腔鏡全子宮切除術常規步驟完成子宮的切除術。(3)有學者提議先將肌瘤剔出，縮小子宮體積，再施行各種術式，這也是可行方法，但巨大子宮往往血供豐富，先剔除肌瘤可能導致術中失血較多，并增加手術時間，尤其多發子宮肌瘤患者。也有學者提出先套扎子宮下段，阻斷子宮血流(暫時不切斷子宮血管)[4-6]，然后通過剔除或粉碎肌瘤，子宮體縮小后再切除子宮，但套扎子宮下段的前提是先裸露出子宮下段，對于巨大子宮也是難以操作。(4)對于腹腔鏡巨大子宮切除術后標本的取出也是一個難題。在FDA已禁止旋切器使用情況下，陰道作為與腹腔相通的較大自然通道，且有一定彈性，則成為取出巨大子宮的最佳通道。但相對于巨大子宮，陰道也是狹窄的，尤其是無經陰道分娩史的婦女，巨大的子宮必須削成小塊才能取出，在如此狹窄空間內操作，必然導致標本取出時間長，體積巨大的子宮對盆腔血管的壓迫，使盆腔靜脈回流受限，容易導致術中、術后血栓風險的升高。我科采用“削蘋果”的方式將巨大子宮切成蘋果皮樣的條狀組織，以便快速經陰道取出。此操作關鍵的步驟在于在陰道內切的過程中需不斷旋轉子宮體，以達到陀螺型旋切的效果。但巨大的子宮體在被牽拉入陰道內時，空間狹窄往往難以扭動子宮，此時應將子宮體往盆腔推送，在增大的空間下轉動子宮后再往陰道內牽拉子宮，沿著舊的切口繼續往宮體向上旋切。

3.3 并發癥的預防 腹部手術后深靜脈血栓的發生率一般為25%～30%，婦科手術為17%[7]，高危因素主要有自身因素和手術相關因素，自身因素：高齡、靜脈曲張、VTE病史、惡性腫瘤；手術相關因素：惡性腫瘤手術、手術時間≥3h、術后臥床≥48h、住院時間>5d等[8]。腹腔鏡手術可在一定程度上減少婦科手術后VTE的發生，我國研究顯示，在無預防措施時，婦科腹腔鏡手術后DVT的發生率為4%，顯著低于開腹手術(17.5%)[9]。這與腹腔鏡手術對患者創傷及應激小，術后恢復快，可促使患者盡早下床活動有關。在本組研究中，兩組術后D-二聚體的值差異有統計學意義，LTH組D-二聚體值低于TAH組，預示著術后發生血栓的風險可能較TAH組低，與文獻結果相符。但本研究中，大子宮腹腔鏡切除手術時間較長，雖差異無統計學意義，但手術時間>3h亦為術后血栓的高危因素之一。因此腹腔鏡行巨大子宮切除應在有良好腔鏡手術器械的單位，并由具有豐富腹腔鏡手術經驗的醫生及團隊進行，以盡量縮短手術時間，減少術后VTE發生的風險，這樣才能最大限度地利用好這把雙刃劍。

3.4 旋切器的使用及其弊端 在腹腔鏡巨大子宮切除術中，有時候很難避免需使用旋切器以利于標本的取出。旋切器的發明無疑為婦科微創手術帶來不少便利，除可便于術中標本的取出外也可用于術中縮小子宮體積利于術野的暴露。但隨著旋切器應用的逐漸廣泛，一些不良事件逐漸出現，目前主要焦點是粉碎器在高速旋轉分割瘤體過程中造成的醫源性播散，即旋轉過程中瘤體碎屑播散、種植出現腹膜播散性平滑肌瘤。又因子宮肌瘤與子宮肉瘤術前鑒別診斷困難，術中使用旋切器有人為增加子宮肉瘤分期的風險，從而影響患者預后。美國食品和藥物管理局(FDA) 于2014年4月17日發表聲明不建議繼續使用肌瘤旋切器[10]。美國婦科腔鏡學會(AAGL)提出:粉碎器應在婦科惡性腫瘤低風險和術前評估為良性疾病時才考慮使用[11-12]。目前有些國家已禁止旋切器的使用，但在我國仍廣泛使用。

因此，在未能明確為良性子宮肌瘤，或子宮肌瘤巨大，近期生長迅速的患者，開腹全子宮切除術更加安全，其地位不可取代。

隨著時代的變遷，腹腔鏡手術已成為外科手術入路的主流，具有創傷小、手術切口美觀、疼痛輕、術后恢復快、可縮短患者住院時間等優點，從而受到人們的追捧。但復雜腹腔鏡手術的開展，對手術設備和醫生的技術要求較高。筆者認為,對經驗豐富的腔鏡醫生而言, LTH的適應證可更加廣泛,手術并發癥更少，患者術后恢復更快，更適合肥胖、較年輕的患者。但對于不能排除惡變的巨大子宮手術，開腹有其不可代替的地位。