HTK液不同灌注方法對心臟瓣膜手術的心肌保護作用分析

莊 嚴

黑龍江省佳木斯市中心醫院心臟血管外科 154002

三尖瓣(Tricuspid valve)又稱右房室瓣，基底附著于三尖瓣環上，前半部與室間隔膜部會合，中央纖維體將三尖瓣環與主動脈瓣環相隔開[1]。三尖瓣病變為常見的心臟瓣膜疾病，由于左心瓣膜疾病或者左向右分流的先心病引起左房壓連續性增高，進一步通過肺循環逆向傳導引起肺動脈高壓，最終使右室后負荷增加、三尖瓣環擴大，導致三尖瓣反流，具有比較高的致殘率與死亡率[2]。隨著心外科綜合實力的不斷提高，該病的手術指征更趨完善，三尖瓣成形術和三尖瓣置換術能提高患者的生存率，但是在手術中需要心臟停搏，對于心肌保護的要求比較高[3-4]。后者的目標是利用停搏液使心臟處于心電活動停止狀態，從而減少心肌能耗及缺血再灌注損傷。HTK液(Histi-dine-Tryptophan-Ketoglutarate solution)為細胞內液型心臟停搏液，也是目前臨床比較廣泛使用的長效心肌保護液之一[5]。HTK液在術中通常只需灌注1次即可發揮>2h的缺血心肌保護作用，也可提高手術的流暢性[6-7]。本文具體分析與探討了HTK液不同灌注方法對三尖瓣手術的心肌保護作用，希望為臨床三尖瓣病變的治療與心肌保護提供選擇和根據。現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年9月—2020年8月在我院收治的三尖瓣病變患者92例作為研究對象。納入標準：符合三尖瓣病變的診斷標準；年齡45～70歲，具有手術指征；患者或臨床家屬知情同意本研究；臨床資料完整者；術前血肌酸激酶同工酶(Creatine Kinase MB，CK-MB)、肌鈣蛋白I(troponin I，cTnI)正常；醫院倫理委員會批準了此次研究。排除標準：肝腎功能嚴重異常的患者；二次開胸手術患者；臨床資料缺乏者；先天性發育異常的三尖瓣病變患者。根據隨機信封抽簽原則把患者分為HTK組與對照組，各46例，兩組患者的三尖瓣反流程度、心功能分級、性別、年齡、體重指數、肺動脈收縮壓等對比差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料對比

1.2 手術方法 兩組手術均由同一組醫護團隊進行操作，根據臨床癥狀與指征分別給予成形術或置換術。所有患者在誘導麻醉后常規正中開胸建立體外循環，HTK組以20～25mg/kg持續單次灌注6～8min，同時經右心房切口將回流的HTK液吸除。對照組以10～20ml/kg 1∶4含血心肌保護液灌注誘導心臟停跳，每隔30min再灌注停搏液10ml/kg。

1.3 觀察指標 (1)記錄兩組的ICU滯留時間、呼吸機使用時間、體外循環時間與主動脈阻斷時間。(2)在術后7d與術前1d進行超聲心動圖檢查，由左心室長軸切面測量右心房左右徑(RVD)，由心尖四腔心切面測量舒張期右心房內徑(RAD)。(3)所有患者在術后7d與術前1d抽取2～3ml空腹靜脈血，靜置30min后，離心3 000r/min離心10min，取上層血清，采用酶聯免疫法檢測血清CK-MB和cTnⅠ水平，檢測試劑盒購自北京晶美生物工程有限公司。(4)所有患者術后隨訪3個月，記錄并發癥發生情況，包括肺部感染、低心排血量綜合征、惡性心律失常、心力衰竭等。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標對比 兩組患者圍術期均無死亡，兩組手術時間、術中出血量、ICU滯留時間、呼吸機使用時間、體外循環時間與主動脈阻斷時間等對比差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組圍術期指標對比

2.2 兩組超聲心動圖指標變化對比 術后7d兩組RAD與RVD值都低于術前1d(P<0.05)，且HTK組RAD、RVD低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術前后超聲心動圖指標變化對比

2.3 兩組血清CK-MB和cTnI水平變化對比 術后7d兩組血清CK-MB和cTnI值都低于術前1d，且HTK組CK-MB、cTnI低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

2.4 兩組并發癥情況對比 HTK組術后3個月肺部感染、低心排血量綜合征、惡性心律失常、心力衰竭等并發癥發生率為4.3%，低于對照組的26.1%，差異有統計學意義(χ2=8.425，P=0.004<0.05)。見表5。

3 討論

三尖瓣病變在臨床上比較常見的心血管疾病，在病理上主要表現為右室增大、三尖瓣環擴張，繼而腱索牽拉瓣葉的方向變化，造成三尖瓣瓣膜不能正常膨隆，使得心腔增大，誘發心衰的形成。藥物治療該病具有治療時間長、治愈率低、容易復發等缺陷，因此外科手術是較為理想的方法[8]。不過當前很多患者存在不可逆的重構和彌漫性病變，也伴隨有不同程度的冠脈病變，為此對術中心肌保護的要求比較高。本研究顯示兩組患者圍術期均無死亡，兩組手術時間、術中出血量、ICU滯留時間、呼吸機使用時間、體外循環時間與主動脈阻斷時間等對比差異無統計學意義(P>0.05)；術后7d兩組RAD與RVD值都低于術前1d(P<0.05)，且HTK組低于對照組(P<0.05)，表明三尖瓣手術的應用可以促進改善患者的心功能，同時持續單次灌注HTK液較多次灌注1∶4含血心肌保護液對心臟瓣膜手術患者的改善效果較佳，主要是由于HTK液特點為高鈉離子、低鉀離子、低鈣離子配方，含有強大的緩沖鹽系統及能量底物，心肌保護時間比較長，可在缺血期間保持心肌細胞內酸堿平衡及ATP水平，從而減輕心肌損傷[9]，而在單次灌注HTK液時，會減少頻繁灌注停搏液的次數，同時心肌細胞內外鈉離子濃度相等，細胞膜內外無法形成電位差，可使心肌細胞停搏于舒張期，縮短心肌阻斷時間，從而更加有利于患者心功能恢復正常[10]。

表4 兩組手術前后血清CK-MB、cTnI變化對比

表5 兩組隨訪并發癥情況對比(n)

三尖瓣瓣環的結構較二尖瓣薄弱，在右心室擴張時會改變三尖瓣瓣葉間靠攏及伸張的方向，從而導致血液反流，如處理不當將直接影響患者的預后[11]。尤其是重度三尖瓣病變患者常可出現較為嚴重的病理性反應，主要表現為靜脈血液的回流，最終導致右心室的衰竭[12]。血清CK-MB和cTnI含量是反映心肌損傷的敏感指標，心肌損傷伴隨有血清CK-MB和cTnI的高表達。本研究顯示術后7d兩組血清CK-MB和cTnI值都低于術前1d(P<0.05)，且HTK組也低于對照組(P<0.05)，表明HTK液具有更好的心肌保護效果。從機制上分析，HTK單次灌注能簡化管理，對人體有較好的水溶性和分解能力，可避免重復灌注帶來的潛在風險。并且其也可防止細胞發生腫脹，避免心肌組織發生酸中毒。

三尖瓣病變患者隨著病情的進展，容易出現肺動脈壓力增高，產生右心室擴張，引起右心功能不全，導致三尖瓣環不同程度的擴大[13]。本研究顯示HTK組術后3個月肺部感染、低心排血量綜合征、惡性心律失常、心力衰竭等并發癥總發生率低于對照組(P<0.05)。從機制上分析，1∶4含血心肌保護液在低溫時可出現紅細胞塑形性下降，導致微小冠狀動脈的堵塞，在一定程度上可加重心肌損害。HTK液是細胞內液型心臟停跳液，有利于維持缺血心肌細胞的ATP水平，有更好的心肌保護效果[14]。不過HTK組的灌注總量比較多，在手術中需要排除多余的灌注液，避免引起電解質紊亂。本研究也有一定的不足，隨訪時間不夠理想，納入的樣本數量較少，還需深入的研究探討HTK液灌注的中遠期效果。

總之，HTK液單次灌注方法在心臟瓣膜手術中的應用能更好發揮心肌保護作用，能促進患者心功能的恢復，并不影響手術進程，從而減少術后并發癥的發生。