程序化鎮痛鎮靜護理干預在腦出血患者術后的效果和不良事件發生率

王云 熊靜靜 郭志強

中國科學院大學深圳醫院(光明)重癥醫學科二病區，深圳 518107

腦出血發病急，進展迅速，普遍病情較為危重，具有較高的致殘率以及致死率〔1〕。手術是治療腦出血的有效手段，但術后患者易出現躁動，后者又會引起顱內壓(ICP)出現劇烈波動，從而對手術治療效果造成不利影響，引發一系列并發癥，繼而導致患者住院時間的延長，預后不佳，并在一定程度上增加了護理工作〔2-3〕。相關研究報道顯示，導致躁動發生原因較多，囊括術后腦水腫、顱內壓增高、胃腸道脹氣、高碳酸血癥以及顱腦損傷等〔4〕。因此，予以腦出血患者進行適度的鎮痛鎮靜可有效減少患者病情波動以及不良事件的發生，為患者術后病情的恢復提供良好的條件，有利于病情轉歸。然而，傳統的鎮痛鎮靜方案無與之相配的管理方案，從而可能發生鎮靜陣痛的過度或不足，繼而引發意外〔5〕。鑒于此，本文通過研究程序化鎮痛鎮靜護理干預在腦出血患者術后的效果和不良事件發生率發生情況，旨在為促進腦出血患者術后的早日康復提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院2016年5月至2018年9月收治的腦出血患者88例作為研究對象。以隨機抽簽法將研究對象等分成研究組及參照組。納入標準：①所有觀察對象均與《中國腦血管病防治指南》〔6〕相關診斷標準符合，且顱腦CT檢查證實為腦出血；②所有觀察對象均接受手術治療，術后6 h格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分為6～13分；③年齡在18～75歲。排除標準：①并發出血性腦梗死、腦干出血以及腦室出血等；②心、肝、腎等重要臟器發生病變。研究組男性患者與女性患者人數比為27/17例，年齡22～76歲，平均年齡(47.92±10.42)歲；出血原因：高血壓38例，血管畸形5例，不明原因1例；出血部位：基底節區34例，幕上腦葉6例，小腦出血3例。參照組男性患者與女性患者人數比為29/15例，年齡23～77歲，平均年齡(47.88±10.37)歲；出血原因：高血壓病37例，血管畸形6例，不明原因1例；出血部位：基底節區35例，幕上腦葉6例，小腦出血2例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。已獲得納入對象同意，并得到醫院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1干預方式 參照組予以常規護理干預，具體內容涵蓋營養神經、脫水降顱壓以及改善腦細胞代謝等，在此基礎上予以舒芬太尼緩慢靜脈推注，隨后予以舒芬太尼持續泵入，0.1～0.3 μg/(kg·h)，靜脈方案為丙泊酚0.5～3.0 mg/(kg·h)或咪達唑侖0.04～0.20 mg/(kg·h)持續泵入。研究組則采用程序化鎮痛鎮靜護理干預，具體內容：①建立程序化鎮痛鎮靜干預小組：成員主要包括主治醫師以及責任護士，針對患者的病情以及身體狀況予以相應的措施干預，并制定相應的干預目標。②由護理人員每間隔10 min以重癥監護室疼痛觀察工具(CPOT)以及鎮靜程度量表(RASS)評估患者的鎮痛、鎮靜效果，并按照上述評分進行用藥速率的適度調整。當患者CPOT評分<2、RASS評分為-2～1分時，每2 h進行1次評估；若評分不變則維持藥物速率不變；若評分增加，則按照0.5 μg/(kg·h)的速率增加丙泊酚以及舒芬太尼劑量。若評分減少，則采用0.5 μg/(kg·h)的速率減少丙泊酚以及舒芬太尼劑量，直至相應指標達標。并及時評估結果且與醫師溝通。③護理過程中積極、主動地與患者進行交流，予以安慰、支持，同時予以合理的肢體撫觸，減輕消極情緒。

1.2.2血清標本采集 于兩組患者清晨空腹狀態下完成靜脈血5 ml的采集，并以3 000 r/min作為離心條件，進行時長為10 min的離心處理，最后將血清放置于-80 ℃冰箱中保存、備用。

1.3 觀察指標

比較兩組干預5 d后CPOT評分、RASS評分、ICP水平以及住ICU時間，不良事件發生情況，自理能力，干預前后血清炎癥因子水平。不良事件主要涵蓋意外脫管、繼發性腦損傷以及掙扎行為等。自理能力主要是采用我院自制的患者自理能力調查表進行評估，主要包括完全自理、部分自理以及無法自理3個選項。血清炎癥因子指標主要包括白細胞介素-1β(IL-1β)、白細胞介素-2(IL-2)，檢測方式為酶聯免疫吸附法，具體操作務必以試劑盒說明書為準。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組干預5 d后CPOT評分、RASS評分、ICP水平以及住ICU時間對比

干預5 d后兩組CPOT評分、RASS評分對比均不明顯(均P>0.05)；而干預后5 d研究組ICP水平、住ICU時間低于參照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預5 d后CPOT評分、RASS評分、ICP水平以及住ICU時間對比

2.2 兩組不良事件發生情況對比

研究組不良事件發生率低于參照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不良事件發生情況對比〔n(%)〕

2.3 兩組生活自理能力對比

研究組自理能力優于參照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組生活自理能力對比〔n(%)〕

2.4 干預前后兩組血清炎癥因子水平對比

干預后研究組血清IL-1β、IL-2水平低于參照組(均P<0.05)。見表4。

表4 干預前后兩組血清炎癥因子水平對比

3 討論

危急重癥患者因受疾病本身、手術創傷以及周圍環境等因素的影響，極易出現焦慮、緊張、煩躁以及譫妄等負性情緒，從而對疾病的恢復造成不利影響〔7-9〕。積極有效的鎮痛鎮靜干預對減輕機體應激狀態具有一定的效果，同時有助于提高患者對多種刺激性操作及設備的耐受性。從而減少腦氧耗，降低腦組織的代謝率，維持腦組織的低代謝狀態〔10〕。然而，實際工作中部分醫務人員為了得到相對穩定的血藥濃度，以及理想的鎮靜陣痛效果，往往會采用持續性微量泵泵入的方式予以鎮痛鎮靜類藥物〔11-12〕。然而，上述給藥方式極易引起藥物的蓄積、蘇醒延遲、鎮痛鎮靜強度過度，進一步導致康復周期的延長，甚至會增加患者家庭及社會經濟負擔〔13-14〕。

本文結果顯示，干預5 d后兩組CPOT評分、RASS評分對比的差異均不明顯，而干預后5 d研究組ICP水平、住ICU時間低于參照組(P<0.05)。上述結果提示了研究組干預方式應用于腦出血術后患者中效果顯著，有利于促進患者的早日康復。分析原因，筆者認為研究組應用的干預方式有利于減少或避免臨床工作中一系列負性刺激對患者ICP水平的影響，從而可防止ICP水平出現劇烈的波動，促使腦代謝處于較低水平，起到腦保護的作用，為患者的早日康復創造了有利條件〔15-17〕。此外，研究組不良事件發生率低于參照組(P<0.05)，這提示了研究組干預方式可顯著降低腦出血術后患者的不良事件發生風險。究其原因，研究組干預方式通過主治醫師與責任護士的緊密配合，按照患者的病情制定個體化鎮痛、鎮靜方案，每日喚醒患者并進行意識狀態的評估，按照CPOT以及RASS評估的鎮痛鎮靜效果，從而及時調整泵入的藥物劑量，有利于達到預定的鎮痛鎮靜目標，避免患者因鎮痛鎮靜不足或過度引起的一系列不良事件〔18-19〕。另外，研究組自理能力優于參照組(P<0.05)。這表明了研究組干預方式有利于提高患者的自理能力。其中主要原因可能在于：研究組干預方式可有效保證鎮靜、鎮痛的效果，同時避免藥物的過度應用，從而有效減少臨床不良事件發生的風險，為患者的康復起到積極促進作用，最終達到提高患者自理能力的目的。本文結果還顯示了干預后研究組血清IL-1β、IL-2水平低于參照組(P<0.05)。這再次證實了研究組干預方式可明顯降低腦出血患者術后炎癥因子水平，究其原因可能和該干預可緩解手術對患者產生的應激有關。

綜上所述，程序化鎮痛鎮靜護理干預應用于腦出血患者術后效果顯著，可縮短其住ICU時間，同時減少不良事件的發生，增強患者的自理能力，降低血清炎癥因子，具有較高的臨床推廣應用價值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突