血漿置換療法聯合ECMO治療重癥暴發性心肌炎的護理體會及特點

徐慶梅 張磊

1滕州市中心人民醫院心血管內科 277100；2滕州市中心人民醫院重癥監護室 277100

爆發性心肌炎(FM)病情發病急、進展快，在較短時間內可能出現心源性休克或充血性心力衰竭等血流動力嚴重障礙，具有極高的病死率〔1〕。體外膜肺氧合(ECMO)指的是通過將靜脈血以特殊方式引流到患者體外，通過膜式氧合器完成氧合過程，最后利用驅動泵于患者體內泵入動脈血的一種心肺輔助技術〔2〕。該方式主要是為了心肺休息、提升心排血量，最終促進心功能有效恢復〔3〕。血漿置換(PE)是通過膜式血漿分離的途經將引出患者體外的血液進行分離血漿的過程，通過新鮮的人血蛋白或冷凍血漿等置換液的重新輸入來實現清除致病因子和代謝毒素的目的〔4〕。本文擬探討研究血漿置換療法聯合ECMO治療重癥暴發性心肌炎的護理體會及特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年5月至2017年5月滕州市中心人民醫院收治的重癥暴發性心肌炎患者30例，隨機分為研究組和對照組各15例。納入標準：①均在該院接受治療，且病例資料完整；②患者意識清楚，能與醫護人員良好地配合。排除標準：①惡性腫瘤患者，②糖尿病患者，③精神病患者。研究組患者男10例，女5例；年齡6～56歲，平均(34.6±5.3)歲。對照組患者男9例，女6例；年齡5～53歲，平均(36.6±5.6)歲；心電圖檢查結果顯示：Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段出現0.5～1.0 mV抬高，竇性心動過速，ST-T段出現改變，右束支完全性傳導阻滯，心臟超聲檢查結果顯示患者為重癥心肌炎。本研究所有患者均知情同意本研究。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1對照組護理方法 對照組進行常規護理，重點是日常的基礎護理，包括將病房的濕度、溫度控制在適宜的狀態下，對患者出現的問題和狀況進行常規指導，協助患者及家屬進行常規的恢復鍛煉，對患者的血壓及體溫進行實時監測〔5〕。

1.2.2研究組護理方法 ①心理護理：考慮到患者病情較重，且缺乏對于ECMO和PE的深入了解，加上醫療費用給患者帶來的沉重負擔，易導致患者出現恐懼、焦慮心理。醫護人員應分析患者病情，并通過深入的交流，監測患者細微的情緒變化，便于更好地對患者的心理狀態進行掌握，以溫和的態度回答患者的疑問，給予患者、耐心地指導。醫護人員應詳細掌握每例患者的心理狀態、疾病類型、病情狀況的差異，根據不同患者的不同需要對患者進行有針對性的心理輔導，將有關疾病的護理及治療原則講述給患者，盡可能削減患者內心的焦慮〔6〕。②病情監護與觀察。護理期間除準確監測瞳孔變化、意識及生命體征等指標外，還應密切關注患者平均動脈壓(MAP)及動脈血壓(ABP)的變化，MAP應保持在60～80 mmHg，以實現患者腦部或是其他部位器官的血液灌注〔7〕。護理人員要密切監測中心靜脈壓(CVP)，對患者容量狀況進行評估，并及時調整輸液量、置換液量及血流速度，將血容量控制在穩定范圍內注意監測患者凝血指標、血常規、血生化、每小時尿液出入量等指標。在進行ECOM治療時，需合理使用鎮痛和鎮靜藥物，減輕插管等帶給患者的疼痛。③并發癥護理。ECOM最常見的并發癥之一就是出血，在進行治療時需要全身使用肝素以實現阻止血液凝固的目的，降低血栓發生率〔8〕。長期使用肝素極易導致患者出現出血，因此醫護人員需檢查患者針眼、置管處等部位是否出現滲液、滲血，呼吸道、鼻腔、口腔等黏膜處是否出現出血，大便顏色是否出現異常等。

1.3 觀察指標

1.3.1療效診斷標準 參照相關文獻提供的療效判斷標準，經治療后患者體征及各種臨床癥狀得到完全緩解，且患者心功能分級提升≥2級，可判定為顯效；治療后患者相關臨床癥狀得到部分緩解，1級≤心功能分級提升<2級，可判定為有效；治療后患者各種臨床癥狀沒有出現改善甚至是出現了加重，心功能分級未見明顯提升可判定為無效〔9〕。

1.3.2不良反應發生率情況 對比研究兩組患者在進行治療的過程中是否出現腸胃道反應、頭疼、心悸、皮疹及瘙癢等不良反應，對兩種治療方法的安全性做出評價。

1.3.3心功能改善情況 對比研究兩組患者相關心功能指標，主要包括左心室收縮末期內徑(LVESD)、LVEF、左室舒張早期/舒張晚期充盈的充盈峰(E/A)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)、在平直走廊進行6 min步行測試實驗，對比記錄在6 min內兩組患者步行距離(6-MWT)，該實驗在治療前后需分別進行兩次，控制每次間隔≥1 h，對比研究4次步行距離的差異，若步行差異<10%，則不需要再次進行步行實驗，若≥10%，則需要再次進行步行實驗；同時對心型脂肪酸結合蛋白(H-FABP)、長正五聚蛋白(PTX-3)、N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)等相關指標進行對比分析，分值越低代表患者心功能越強〔10〕。

1.3.4生活質量狀況評分 使用36條目健康量表(SF-36)對患者的生活質量進行評估，該量表主要包括生理功能(PF)、總體健康感(GH)、心理健康(MH)、生理問題導致的角色受限(RP)4個維度，每個方面的滿分100為分，分數越低代表患者生活質量越差〔11〕。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者治療效果比較

治療后兩組患者的臨床狀況都有了一定程度的改善，對照組治療總有效率為66.7%，研究組治療總有效率高達80.0%，研究組臨床癥狀改善情況顯著優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療效果比較〔n(%)〕

2.2 兩組患者不良反應發生率情況比較

在護理過程中兩組患者均出現了一定程度的不良反應，其中研究組不良反應總會發生率為13.0%，對照組不良反應總發生率為46.7%，研究組治療方式的安全性顯著好于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者腸胃道反應等不良反應發生率比較〔n(%)〕

2.3 治療前后兩組患者LVESD、LVEF、E/A、LVEDD、6-MWT指標比較

治療前兩組患者的LVESD、LVEF、E/A、LVEDD、6-MWT指標差異均無統計學意義(均P>0.05)，治療后兩組患者LVESD、LVEDD水平較治療前下降，E/A、LVEF、6-MWT水平較治療前上升；研究組LVESD、LVEDD水平下降水平及E/A、LVEF、6-MWT上升水平均大于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 治療前后兩組患者的LVESD、LVEF、E/A、LVEDD、6-MWT水平比較

2.4 治療前后兩組患者H-FABP、PTX-3、NT-proBNP指標比較

護理前兩組患者H-FABP、PTX-3、NT-proBNP指標差異均無統計學意義(均P>0.05)，護理后各項指標都出現了一定程度的下降，其中研究組下降水平高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 治療前后兩組患者H-FABP、PTX-3、NT-proBNP指標的比較

2.5 護理后兩組患者生活質量比較

護理前兩組患者PF、GH、MH、RP得分差異均無統計學意義(均P>0.05)，經護理干預后，兩組患者PF、GH、MH、RP得分都出現了上升，對照組組患者改善程度明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者生活質量比較

3 討論

重癥心肌炎一般會出現大面積的壞死及變性，在較短時間內就可造成心肌酶大幅度升高，對患者心肌傳導系統產生極為不利的影響，最終導致心功能衰弱，嚴重的發生心泵衰竭〔12〕。患者靜脈血進入肺循環過程受阻，易出現低氧血癥，臨床表現為全身紫紺，較少的肝腎血流量易導致患者出現嚴重的肝衰竭和腎衰竭〔13〕。而ECMO可實現將患者體內血液引到患者體外，完成膜肺氧合后可完成較長時間的心肺支持。通過動脈血的合成，低氧血癥可得到有效改善，經由靜脈回流過程，減輕心臟負荷。相關研究指出，血漿置換療法聯合ECMO能有效促進患者心肺功能恢復，提升治療有效率〔14〕。本研究研究結果顯示，血漿置換療法聯合ECMO具有更高的治療有效率，可有效降低心臟負荷。

E/A和LVEF是臨床上常用的反應心功能的指標，當爆發性心肌炎發生時，患者心肌收縮力下降。E/A和LVEF水平也隨之下降，LVESD及LVEDD是評價左室收縮和舒張功能的指標，常用來檢測左心室功能。PTX-3可直接誘導患者出現左心室功能障礙，還可以使心室重塑得到延緩；相關研究在指出，NT-proBNP水平與CHF嚴重程度呈現正相關關系；H-FABP常見于心肌內，CHF發生時持續的低氧和低能量導致血液中H-FABP水平迅速增加〔15〕。本研究研究結果提示，血漿置換療法聯合ECMO可通過全身輔助縮短糾正心衰的時間，促進患者心功能提升，同時關于不良反應的研究結果提示整體護理能有效降低不良反應發生率，具有較高的護理安全性。本研究結果還顯示，整體護理能夠有效幫助孩子減輕肢體疼痛，改善心理狀況，提升整體生活質量。

綜上所述，對血漿置換療法聯合ECMO治療的重癥心肌炎患者采用整體護理效果顯著，能有效提升治療有效率和安全性，促進患者心功能改善，提升整體生活質量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突