同伴支持教育對直腸癌永久性腸造口患者病恥感及心理調適的影響

肖麗珍

上海市東方醫院胃腸肛腸外科 200120

結直腸癌是消化系統常見的惡性腫瘤之一，該疾病在發病初期的癥狀不是很明顯，隨著病情的不斷加重，會逐漸出現腹瀉、便血、局部腹痛等癥狀，發展到疾病晚期的時候，患者會出現體重減輕、貧血等癥狀〔1〕。而結直腸癌的發病比例中又以低位直腸癌居多，高達70%左右，目前臨床治療低位直腸癌的主要手術方式有腹會陰聯合直腸癌根治術，該手術能顯著提高患者的生存率〔2〕。但是，該手術需要做永久性腸造口，患者的排泄方式被改變，需終身佩戴造口袋，嚴重影響了患者的正常生活，還會產生一定的病恥感，給患者造成極大的心理壓力。本研究主要探討如何采用有效的護理方式盡量降低患者的病恥感，緩解患者的心理痛苦，讓患者保持一個平和的心態，積極樂觀地面對生活。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取上海市東方醫院2018年2～7月收治的行永久性腸造口直腸癌患者58例作為對照組，另選取2018年8月至2019年1月收治的行永久性腸造口直腸癌患者58例作為觀察組。納入標準：①符合ASCRS2013版結直腸癌的診斷標準，并經病理檢查確診為直腸癌，行永久性腸造口術者；②文化程度在小學以上，有一定的溝通交流和理解能力；③自愿參加本研究并知情同意；④本研究經醫院倫理委員會批準〔3〕。排除標準：①有精神疾病和其他嚴重慢性疾病者；②不愿意配合治療或護理者；③有嚴重軀體疾病或家族病史者〔4〕。對照組：男28例，女30例；平均年齡(58.58±6.68)歲；婚姻狀況：未婚15例，已婚33例，離異/喪偶10例；文化程度：高中及以下39例，?？?3例，本科及以上6例。觀察組：男27例，女31例；平均年齡(57.96±6.79)歲；婚姻狀況：未婚14例，已婚32例，離異/喪偶12例；文化程度：高中及以下38例，?？?2例，本科及以上8例。兩組患者一般資料比較無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對照組 采用常規護理，具體措施如下。①術前：術前熱情接待患者，與患者加強溝通交流，耐心解答患者的疑慮，積極對患者實施健康教育，簡單介紹直腸癌病的病因、如何治療、治療的目的、治療能達到的效果等，詳細介紹手術中的注意事項，幫助患者做好術前身體準備和心理準備；②術后：密切觀察患者的生命體征和情緒變化，指導患者采用正確的體位，為患者提供常規的出院指導和健康教育，介紹并發癥的預防和造口袋的更換方法，發放康復護理手冊，告知患者定時回院復查；③出院后：每隔兩周由責任護士進行1次電話隨訪，了解患者的病情恢復情況，詢問造口袋的更換情況，提醒患者保持良好的生活習慣，定期復查〔5〕。

1.2.2觀察組 在常規護理的基礎上聯合應用同伴支持教育護理干預，具體措施如下。①建立同伴支持教育干預小組：同伴支持教育干預小組的成員由行永久性腸造口手術2年以上的直腸癌患者組成，首先通過自愿報名的方式征集符合條件的患者，要求報名的患者要有大專及以上學歷、有較強的表達能力和責任心、能熱心于此項工作、自身疾病已治愈，最終征集20名。然后，由專業的醫務人員開展培訓，包括如何選擇造口材料、如何提高自我護理能力、如何監測并發癥、如何做好自身的情緒管理等，還要培訓一些如何組織病友聯誼會、做好經驗分享等，培訓結束之后對這20名成員進行理論知識和情景模擬考核，最終篩選出12名符合小組要求的成員納入本次同伴支持教育干預小組〔6〕。②建立同伴支持教育監督小組：監督小組由醫院經驗豐富的臨床醫生和責任護士組成，其主要任務就是監督同伴支持教育小組工作的開展情況和組織情況，并在適當的時候給予指導和幫助。監督小組為觀察組的58名患者建立了詳細的個人檔案，定期做好隨訪工作并詳細記錄。同時，邀請資深的心理咨詢師加入小組，負責造口術患者的心理疏導，通過安撫患者的心理情緒，減少患者的抑郁、焦慮等不良情緒，解決各種生活或疾病相關的心理問題〔7〕。③同伴支持教育的實施：干預小組和監督小組成立后，將干預小組12名同伴支持者按照文化程度、疾病經歷、性格和年齡等因素作為參考，將其劃分為3個小組，再將觀察組的58名患者按照所在居住區域劃分為6個小組，由3個干預小組對6個患者小組進行交叉式的接觸，包括上門隨訪、社區活動、座談會等形式，通過這些形式的活動加強與患者的交流，為患者介紹自己的成功經驗，交流疾病心得，現場指導患者如何更換造口袋，養成良好的生活習慣，保持良好的心理狀態〔8〕。監督小組則負責解答患者疾病相關的問題，指導患者做好自我護理，預防并發癥。心理咨詢師則負責患者心理狀況的調整問題，通過科學的心理疏導，讓患者以樂觀的心態面對生活，減少患者的病恥感。

1.3 評價指標

(1)SCL-90評分：通過SCL-90評分評價患者采用不同的護理干預措施后的心理狀況，主要包括抑郁、焦慮、偏執、軀體化、敵對、恐怖、強迫、人際關系8個維度，采用5級評分法對每個維度進行評分；評分越低表明心理狀態越好〔9〕。(2)社會心理適應評分：該項評分主要采用的是中文版造口者社會心理適應量表(OAI-20)進行評價。主要評價內容包括正性情緒、負性情緒及社會生活適應評分3個維度20個條目，采用5級評分法對每個維度進行評分，滿分80分；評分越高表明社會心理適應能力越強〔10〕。(3)病恥感及生活質量評分：①病恥感評分：采用貶低-歧視感知自評量表進行評價，共12個條目，每個條目分為4個等級；評分越高表明病恥感越強〔11〕。②生活質量評分：采用生活質量量表(QOL)進行評價，共12個條目，每個條目分為4個等級，滿分80分；評分越高表明生活質量越好〔12〕。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者干預前后SCL-90評分的比較

實施同伴支持教育后，觀察組的抑郁、焦慮、偏執、軀體化、敵對、恐怖、強迫、人際關系8個維度評分均顯著低于對照組，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預前后SCL-90評分的比較

2.2 兩組患者干預前后病恥感及Stoma-QOL評分的比較

實施同伴支持教育后，觀察組患者的病恥感及Stoma-QOL評分均顯著優于對照組，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預前后病恥感及Stoma-QOL評分的比較

2.3 兩組患者干預前后OAI-20評分的比較

實施同伴支持教育后，觀察組的正性情緒、負性情緒及社會生活適應評分均顯著高于對照組，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預前后OAI-20評分的比較(分，

3 討論

直腸癌患者在行永久性腸造口手術后，患者不僅需要承受身體上的痛苦，還需要承受心理上的巨大壓力。因為腸造口患者術后需要長期佩戴造口袋，因而給患者的日常生活和社會交流帶來極大的阻礙，讓患者不愿意外出，拒絕參與社會活動，同時還要承擔造口用品費用等，從而產生抑郁、孤獨、焦慮等不良情緒〔13〕。還有很多患者會覺得佩戴造口袋非常羞恥，從而產生比較嚴重的病恥感。所以說，對于此類患者，需要醫護人員、家屬給予更多的耐心和精力，幫助患者保持一個良好的身心狀態。

對于直腸癌永久性造口患者來說，要想達到良好的護理效果，不能再局限于傳統的常規護理，而是要更多地注重患者的心理調適和病恥感的干預，而同伴支持教育則是一種基于有造口術史康復的患者、造口醫師、責任護士、心理咨詢師、自我幫助等的一種新型教育模式，與傳統健康教育模式相比，注重發揮造口術史康復患者的作用，通過與患者相似經歷患者的溝通及交流，能夠達到更好的教育效果〔14〕。本研究采用同伴支持教育后效果非常顯著。同伴支持教育相對傳統護理模式來說，其學習方式更自然，實施成本更低，傳授的知識也更容易讓患者接受，通過同伴的經驗介紹，更有說服力和感召力，同時通過各種活動的組織，讓患者從心理上有了依靠和寄托，不再感覺到孤立無援，通過病友之間的互相鼓勵逐漸忘卻自卑，重拾自信〔15〕。本研究中，采用SCL-90量表來評價兩組患者的心理健康狀態，結果顯示，兩組患者在護理后，心理狀態都得到了顯著改善，但觀察組改善幅度更明顯，表明常規護理雖然可以起到一定的護理作用，但是同伴支持教育能夠從心理上去改善患者的心理問題，更好地改善患者的心理健康狀態。OAI-20主要是評價患者的社會心理適應能力的，在本研究中，觀察組患者在6個月后的OAI-20顯著優于對照組，表明同伴支持教育能夠顯著改善患者的自我護理能力和社會支持，有助于提高患者的社會心理適應能力。病恥感最早于1963年由Goffman提出，它是影響患者心理健康的重要負性因子，病恥感會讓患者不愿融入社會，怯于人際交往，久而久之感到孤獨、焦慮、抑郁，感覺與世隔絕，不利于患者的身心健康。本研究中，觀察組患者干預后病恥感評分明顯低于干預前和對照組，表明同伴支持教育能顯著改善患者的病恥感，增強患者的社會存在感。另外，Stoma-QOL評分顯示，觀察組也顯著優于對照組，表明同伴支持教育有助于提高患者的生活質量水平，提高患者的生存質量。

綜上所述，對直腸癌永久性腸造口患者實施同伴支持教育，能夠有效改善患者的術后病恥感，起到心理調適的作用，同時還能提高患者的社會心理適應能力及生活質量，值得臨床推廣應用。

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