思維導(dǎo)圖聯(lián)合認(rèn)知行為療法在帕金森綜合征患者心理護(hù)理中的應(yīng)用

官美

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科保健一病區(qū)，濟(jì)南 250012

帕金森綜合征是常發(fā)生于中老年患者的神經(jīng)病變性疾病，臨床分型包括原發(fā)性、繼發(fā)性和疊加型三種綜合征，臨床表現(xiàn)包括肌肉強(qiáng)直、震顫、姿態(tài)異常及運(yùn)動(dòng)遲緩，同時(shí)伴有嗅覺減退、便秘、多汗和睡眠紊亂，部分患者出現(xiàn)焦慮和抑郁等不良的心理情緒〔1-3〕。據(jù)相關(guān)報(bào)道顯示，帕金森病患者出現(xiàn)心理問題的比例高達(dá)40%，其中以抑郁多見，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和疾病康復(fù)〔4〕。患者心理問題的主要原因包括對(duì)疾病知識(shí)的匱乏及認(rèn)知不足，對(duì)病情發(fā)展未知的恐懼，對(duì)治療效果的擔(dān)心等〔5-6〕。因此，如何做好帕金森綜合征患者心理護(hù)理、改善患者的心理狀態(tài)、提高患者治療依從性是目前研究的重要課題。認(rèn)知行為療法是通過對(duì)認(rèn)知重建，糾正認(rèn)知偏差，進(jìn)而消除患者的不良情緒及行為，實(shí)施心理治療的方法，尤其對(duì)改善患者的心理彈性及負(fù)性情緒有明顯的效果〔7〕。思維導(dǎo)圖則是應(yīng)用圖文并茂的方式，將枯燥的信息轉(zhuǎn)變成有組織的、彩色的圖形，突出內(nèi)容的重點(diǎn)和層次，且能啟發(fā)患者的發(fā)散性、聯(lián)想性思維，有助于心理護(hù)理工作的開展〔8-9〕。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018年1月至2019年10月在山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的帕金森綜合征患者100例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合帕金森綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT及MRI確診；②無認(rèn)知障礙；③無其他嚴(yán)重軀體或精神疾病；④知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)其他腦部疾病；②有智力障礙和溝通困難的患者。按照隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組和觀察組，每組50例。對(duì)照組男32例，女18例；年齡50～80歲，平均(66.14±5.06)歲；病程8個(gè)月～6年,平均(3.77±2.19)年。觀察組男30例，女20例；年齡51～82歲，平均(65.98±4.77)歲；病程9個(gè)月～7.56年,平均(4.01±1.86)年。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

兩組患者住院期間均遵醫(yī)囑給予常規(guī)的治療、用藥及護(hù)理措施。對(duì)照組給予患者運(yùn)動(dòng)功能鍛煉、飲食、用藥等相關(guān)的健康指導(dǎo)，采用鼓勵(lì)性的語(yǔ)言幫助患者保持心態(tài)平穩(wěn)，放松情緒，充分與患者及家屬進(jìn)行溝通，鼓勵(lì)家屬給予患者心理和生活的支持，消除患者不良的心理情緒，出院后1 w給予電話隨訪，了解患者在居家康復(fù)過程中存在的問題及疑問，給予耐心解答，并告知患者定期來門診隨訪。觀察組給予思維導(dǎo)圖聯(lián)合認(rèn)知行為療法的心理干預(yù)，具體實(shí)施如下。

1.2.1構(gòu)建思維導(dǎo)圖 擬定思維導(dǎo)圖的關(guān)鍵詞“帕金森綜合征患者心理護(hù)理”，發(fā)散的一級(jí)分支包括患者的基本資料、心理情緒評(píng)估、認(rèn)知行為療法三部分內(nèi)容，在此基礎(chǔ)上發(fā)散出二級(jí)分支，患者的基本資料包含患者的年齡、性別、文化程度、疾病類型、病程、并發(fā)癥、患者疾病知識(shí)掌握情況等內(nèi)容；采用焦慮自評(píng)表(SAS)和抑郁自評(píng)表(SDS)評(píng)估心理狀態(tài)；認(rèn)知行為療法的步驟包括與患者建立治療關(guān)系、啟發(fā)傾訴、就診不良的認(rèn)知和行為、幫助患者重建健康行為。每個(gè)分支與上一級(jí)分支的關(guān)系是相互獨(dú)立又相互關(guān)聯(lián)。

1.2.2心理護(hù)理培訓(xùn) 對(duì)本科室所有的護(hù)理人員實(shí)施培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容涵蓋思維導(dǎo)圖和認(rèn)知行為療法的知識(shí)、步驟、內(nèi)容，讓每位護(hù)士了解心理思維導(dǎo)圖的各個(gè)環(huán)節(jié)、步驟，以及認(rèn)知行為療法的實(shí)施過程，通過情景模擬的形式，教會(huì)護(hù)士如何評(píng)估患者的心理狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)心理問題，提出解決方案，并實(shí)施心理干預(yù)。該培訓(xùn)由心理咨詢師對(duì)護(hù)士進(jìn)行授課，共分成4次課程，每次課程40～60 min。課程完成后，實(shí)施考核，所有護(hù)士均考核合格后才能對(duì)患者實(shí)施心理護(hù)理。

1.2.3心理護(hù)理 將心理護(hù)理思維導(dǎo)圖打印并發(fā)放給每位護(hù)士，護(hù)士在對(duì)帕金森綜合征患者實(shí)施心理護(hù)理的過程中，嚴(yán)格遵循思維導(dǎo)圖的思路和步驟，給予患者實(shí)施針對(duì)性的心理護(hù)理方案。①治療性溝通：帕金森患者入院后病情平穩(wěn)時(shí)，于患者進(jìn)行1次心理訪談，時(shí)間根據(jù)每位患者的病情及溝通程度，30～60 min/次。在建立良好的護(hù)患關(guān)系的基礎(chǔ)上，選擇合適的時(shí)間段，避開患者治療及休息時(shí)間，鼓勵(lì)患者釋放自己的情感，說出自己對(duì)疾病、治療及康復(fù)的認(rèn)識(shí)及健康需求，聽取患者的主訴后，護(hù)士對(duì)患者的康復(fù)、自身形象、家庭責(zé)任及社交等方面的擔(dān)憂及錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)給予糾正，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不利于術(shù)后康復(fù)的應(yīng)對(duì)方式，幫助患者認(rèn)識(shí)積極面對(duì)的必要性和重要性，引導(dǎo)患者以更積極的心態(tài)面對(duì)疾病，建立理性的和自我肯定的一種認(rèn)知模式。②小組輔導(dǎo)：入院后至出院前給予患者4次小組課程輔導(dǎo)，每次課程20～30 min,主要內(nèi)容包括觀念調(diào)節(jié)、自我探索、呼吸調(diào)節(jié)、寬恕治療、自我鼓勵(lì)、相互支持等主題，主要通過借鑒帕金森綜合征患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的相關(guān)內(nèi)容，通過課程輔導(dǎo)的形式鼓勵(lì)患者分享自己的夢(mèng)想及希望，并根據(jù)自身優(yōu)勢(shì)和能力制定合理的規(guī)劃，欣賞自己的轉(zhuǎn)變及成長(zhǎng)，不斷制定目標(biāo)并為之努力。③康復(fù)鍛煉：出院前為每位患者制定合理的康復(fù)計(jì)劃，并打印成手冊(cè)的形式，內(nèi)容包括用藥、運(yùn)動(dòng)、飲食、良好的生活習(xí)慣，主要向帕金森綜合征患者介紹院外康復(fù)的重要性、運(yùn)動(dòng)鍛煉的訓(xùn)練方法及注意事項(xiàng)。康復(fù)手冊(cè)同時(shí)包括放松訓(xùn)練、冥想等，教會(huì)患者如何通過放松全身肌肉、排除雜念，來調(diào)節(jié)自我情緒，通過冥想的方式，勇敢地面對(duì)疾病，通過自然放松的身體姿勢(shì)、配合柔和舒緩的音樂，在閉上雙眼放松的過程中，重新獲得戰(zhàn)勝疾病的力量。出院后患者根據(jù)康復(fù)計(jì)劃在家進(jìn)行康復(fù)。每周護(hù)士通過電話隨訪的形式，督促患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，同時(shí)對(duì)患者存在的問題給予解答。每月進(jìn)行1次家庭隨訪，主要評(píng)估患者居家環(huán)境、心理狀態(tài)、社會(huì)支持情況，并給予健康指導(dǎo)，根據(jù)患者目前存在的問題及時(shí)修訂康復(fù)計(jì)劃〔10〕。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①分別SAS和SDS評(píng)價(jià)患者干預(yù)前后的焦慮、抑郁狀態(tài)。每一量表均含有20個(gè)相關(guān)條目，采用4級(jí)評(píng)分法，1分表示“偶爾”，2分表示“有時(shí)”，3分表示“經(jīng)常”，4分表示“總是”，標(biāo)準(zhǔn)總分為總粗分乘以1.25并取結(jié)果的整數(shù)，總分越高表示患者焦慮或抑郁癥狀越嚴(yán)重，該量表于患者出院當(dāng)天和出院后3個(gè)月，由患者現(xiàn)場(chǎng)填寫紙質(zhì)問卷。②采用中文版Mishel疾病不確定感量表(MUIS)進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表包括不明確性(16個(gè)條目)、復(fù)雜性(9個(gè)條目)2個(gè)維度，共25個(gè)條目，單條目采取Likert 5分計(jì)分法，即“非常不同意=1分、不同意=2分、無意見=3分、同意=4分、非常同意=5分”，其中第6、7、9、23和25條目采取負(fù)向評(píng)分，其余均采取正向評(píng)分，總分為25～125分，得分越高，患者疾病不確定感越明顯；得分標(biāo)準(zhǔn)：≤58.3分低水平、58.4～91.7分中水平和≥91.8分高水平。③采用帕金森病問卷-8(PDQ-8)評(píng)估患者生活質(zhì)量〔11〕，PDQ-8 是選用 PD患者生活質(zhì)量問卷(PDQ-39)中具有代表性的 8個(gè)問題，內(nèi)容包括患者認(rèn)知功能、運(yùn)動(dòng)情況、精神情緒、肌肉痛性痙攣運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥等方面，每項(xiàng)得分0～4分，各項(xiàng)目得分之和轉(zhuǎn)換為百分制得分為PDQ-8總分，總分越高表明患者生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者焦慮、抑郁癥狀比較

干預(yù)前，兩組患者焦慮、抑郁癥狀比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。實(shí)施思維導(dǎo)圖聯(lián)合認(rèn)知行為療法的護(hù)理后，觀察組患者SAS評(píng)分及SDS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表1。

表1 干預(yù)前后兩組患者焦慮、抑郁癥狀比較

2.2 干預(yù)前后兩組患者疾病不確定性感比較

干預(yù)前，兩組患者疾病不明確性和復(fù)雜性評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。實(shí)施思維導(dǎo)圖聯(lián)合認(rèn)知行為療法的護(hù)理后，觀察組患者疾病不明確性和復(fù)雜性評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者疾病不確定性感比較

2.3 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組患者生活質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。實(shí)施思維導(dǎo)圖聯(lián)合認(rèn)知行為療法的護(hù)理后，觀察組患者PDQ-8評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量比較(分，

3 討論

近年來隨著人們生活質(zhì)量的提高及醫(yī)療和護(hù)理技術(shù)的發(fā)展，越來越多的患者在關(guān)注自身疾病癥狀改善的同時(shí)，也越來越注重心理健康，科學(xué)有效的心理護(hù)理能夠有效提高患者的護(hù)理質(zhì)量，還能減輕患者的不良情緒，促進(jìn)臨床治愈率的提高〔1〕。心理護(hù)理是在常規(guī)護(hù)理工作的基礎(chǔ)上，結(jié)合不同患者的需求，實(shí)施多樣化的心理干預(yù)。帕金森綜合征作為神經(jīng)內(nèi)科常見的慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，患者伴有運(yùn)動(dòng)功能的障礙，同時(shí)伴有負(fù)性心理情緒。研究顯示，不良的心理情緒對(duì)帕金森綜合征患者生活質(zhì)量及睡眠質(zhì)量有負(fù)面影響，可以引起患者食欲不振和精神萎靡，進(jìn)一步影響患者治療的積極性及依從性〔12-13〕。帕金森綜合征的負(fù)性心理問題與疾病相關(guān)的生理因素有關(guān)，帕金森綜合征患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的去甲腎上腺素和5-羥色胺神經(jīng)元的異常可以導(dǎo)致單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮或抑郁的情緒〔14-15〕。有學(xué)者指出，通過改善帕金森綜合征患者的心理狀態(tài)，可以提升患者對(duì)治療的依從性，提高治療效果，有助于臨床癥狀的改善〔15〕。

本研究將思維導(dǎo)圖與認(rèn)知行為療法相結(jié)合，在此基礎(chǔ)上制定心理護(hù)理干預(yù)方案并實(shí)施。認(rèn)知行為療法是心理學(xué)領(lǐng)域有效的治療方法之一，可以糾正患者錯(cuò)誤的認(rèn)知和思維，最終改善患者的行為。針對(duì)帕金森綜合征患者存在的心理問題和健康需求，通過與患者個(gè)性化的心理訪談，引導(dǎo)患者傾訴，以患者為中心，為患者提供針對(duì)性、個(gè)體化的心理指導(dǎo)；糾正患者的錯(cuò)誤認(rèn)知和行為；同時(shí)聯(lián)合放松技巧和冥想等心理學(xué)技術(shù)，改善患者潛在功能的失調(diào)，激發(fā)患者正能力，緩解和糾正患者的負(fù)性思維及行為，最終提高患者的生活質(zhì)量。思維導(dǎo)圖是基于腦神經(jīng)生理科學(xué)的研究，分析人們的筆記習(xí)慣，結(jié)合學(xué)習(xí)實(shí)踐，逐漸形成的研究成果，該方法以放射性思維和圖形表達(dá)的形式，提高認(rèn)知和學(xué)習(xí)效率。本研究利用思維導(dǎo)圖的形式將患者的心理護(hù)理方法和內(nèi)容形成條例清晰的思維導(dǎo)圖，可以幫助并提醒護(hù)士實(shí)施心理護(hù)理，每一步按照科學(xué)的思路逐步實(shí)施，提高心理護(hù)理實(shí)施效果,改善患者不良的人格特征。將思維導(dǎo)圖與認(rèn)知行為療法相結(jié)合使心理護(hù)理方案邏輯性更強(qiáng)，實(shí)施步驟思路清晰化，護(hù)士在實(shí)施心理護(hù)理的過程中領(lǐng)悟能力增加，溝通和適應(yīng)能力增加，更具有積極主動(dòng)性。因此，在實(shí)施心理干預(yù)的過程中，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者負(fù)性心理情緒，并不斷動(dòng)態(tài)評(píng)估患者情緒變化，結(jié)合患者文化水平、病情及人格特點(diǎn)，積極主動(dòng)采取應(yīng)對(duì)策略，減輕患者的心理應(yīng)激狀態(tài)，為患者提供心理支持，改善不良人格特征。心理護(hù)理實(shí)施過程從患者入院后至出院后3個(gè)月的時(shí)間，有目的、有計(jì)劃、有組織地為患者提供全程的心理護(hù)理方案，針對(duì)各個(gè)階段患者的認(rèn)知、行為及存在的心理問題，給予患者針對(duì)性和特異性的心理指導(dǎo)，護(hù)士全程監(jiān)督和指導(dǎo)，從而保證心理護(hù)理的實(shí)施效果，有效提高患者治療的依從性和治療效果，改善患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，思維導(dǎo)圖聯(lián)合認(rèn)知行為療法對(duì)患者實(shí)施心理干預(yù)，對(duì)改善患者的心理狀態(tài)和生活質(zhì)量有顯著作用，值得在臨床工作中推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突