抑郁癥狀在老年糖尿病患者衰弱與認知功能之間的中介作用

王爽 祝筠

1山東大學附屬省立醫院黨委辦公室，濟南 250021；2山東大學護理學院，濟南 250012

糖尿病是一種以血液中葡萄糖水平增高為特征的慢性代謝性疾病。目前，我國糖尿病患者約為1.144億，其中2型糖尿病約占90.0%〔1〕。研究證實，2型糖尿病會加速腦老化進程，引起人類大腦及認知功能退化〔2〕，為認知功能障礙的危險因素，其發生認知功能障礙的危險系數是正常人群的1.5～2.5倍〔3〕。衰弱是老年個體由于多個系統的生理改變導致的機體儲備下降，對應激源抵御能力減弱的綜合征〔4〕，在糖尿病患者中發生率約為32.0%～48.0%〔5〕，可預測認知功能下降〔6〕。有研究指出，情緒障礙等心理因素可能是衰弱與認知功能相互聯系的中間變量〔7〕。抑郁是一種復雜的情緒障礙，存在抑郁癥狀的老年糖尿病患者學習能力、執行功能衰退，認知能力急劇下降〔8〕。本研究旨在探討老年糖尿病患者衰弱、抑郁癥狀、認知功能間的關系，并分析抑郁癥狀在其中的作用，以期為提高老年糖尿病患者的認知功能提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2018年12月至2019年3月，采用方便抽樣法選取內分泌科2型糖尿病住院264例患者為研究對象。納入標準：①符合WHO 1999年糖尿病診斷標準〔9〕，②年齡≥60周歲，③意識清晰，語言溝通能力良好，④對診斷知情并自愿參與本研究。排除標準：①診斷為阿爾茨海默病的患者，②有精神病史者，③有引起認知功能下降的既往病史如頭顱外傷、顱內腫瘤等，④無法完成調查所需要的身體功能測試。

1.2 研究方法

1.2.1測量工具 ①一般資料調查表：包括年齡、性別等社會人口學資料和病程、并發癥等疾病相關資料。②蒙特利爾認知評估量表(MoCA)：該量表Nasreddine等〔9〕于2004年編制，中文版于2006年由王煒等〔10〕引進并翻譯修訂，包括視空間與執行能力、命名、注意力、語言、抽象、記憶及延遲回憶、定向力7個領域，總分范圍為0～30分，得分越高，表明認知功能越好。得分≥26分證明認知功能正常，<26分證明存在認知功能障礙。若患者受教育年限≤12，則總分加1分。該量表內在一致性檢測α系數為0.83。③衰弱表型(FP)：FP由Freid等〔3〕基于“衰弱循環”理論提出，為A級證據推薦的老年人衰弱衡量標準〔11〕。包括不明原因的體重減輕、自訴疲乏、步行速度緩慢、握力弱和體力活動少5個表型，總分0～5分，得分越高，衰弱越嚴重。得分≥3分時，患者被描述為衰弱。得分為1～2分時，患者處于衰弱前期〔12〕。本研究中，體力活動的測量與原版工具不同，選用國際體力活動問卷-短卷〔13〕，該問卷的信效度已得到檢驗且被廣泛使用。④簡版老年抑郁量表(GDS-15)：該量表總分0～15分，得分越高，抑郁程度越嚴重。得分≥8分證明存在抑郁癥狀。該量表的內部一致性檢測α系數為0.793。

1.2.2資料收集方法

在取得患者同意后進行資料收集。研究者采用統一的指導語，通過一對一詢問法評估患者的社會人口學資料、認知功能、衰弱、抑郁狀況，最后由病例補充獲得疾病相關資料。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 研究對象一般資料情況分析

研究對象中男129例(48.9%)，女135例(51.1%)；平均年齡(67.93±6.34)歲，最大年齡為88歲；文化程度：小學及以下76例(28.8%)，初中65例(24.6%)，高中52例(19.7%)，大專及以上71例(26.9%)；婚姻狀況：已婚231例(87.5%)，離異或喪偶者33例(12.5%)；糖尿病病程：≥10年188例(71.2%)，<10年76例(28.8%)；有并發癥者185例(70.1%)；合并其他慢性疾病者204例(77.3%)。

2.2 老年糖尿病患者認知功能、衰弱、抑郁癥狀狀況分析

研究對象認知功能總分為15.0～30.0分，平均(23.00±4.26)分，認知功能障礙的患者148例(56.1%)；衰弱得分為0～5.0分，平均(1.89±1.41)分，衰弱患者108例(40.9%)；抑郁癥狀得分為0～15.0分，平均(5.47±3.80)分，抑郁癥狀的患者95例(36.0%)。

2.3 老年糖尿病患者認知功能、衰弱、抑郁癥狀得分相關分析

認知功能與衰弱、抑郁癥狀呈顯著負相關(r=-0.430，r=-0.398，P<0.001)；衰弱與抑郁癥狀呈顯著正相關(r=0.497，P<0.001)。

2.4抑郁癥狀在老年糖尿病患者衰弱與認知功能間的中介作用

本研究以認知功能為因變量，衰弱為自變量，抑郁癥狀為中介變量進行模型構建，采用最大似然法對模型的擬合指數進行估計，擬合指數均符合要求，擬合度良好。見圖1。衰弱除了直接影響認知功能外，還可以通過抑郁的中介作用間接影響認知功能。抑郁癥狀在衰弱對認知功能的影響中起部分中介作用，其中介效應占總效應的29.9%。經Bootstrap檢驗可得衰弱對認知功能的直接效應和間接效應的95%置信區間均未包含0，且Z值均>1.96，驗證了抑郁癥狀在衰弱與認知功能間的中介作用，表明中介模型成立，見表1。

表1 抑郁癥狀的中介效應檢驗結果

圖1 衰弱、抑郁癥狀、認知功能關系模型

3 討論

3.1 老年糖尿病患者認知功能、衰弱、抑郁癥狀現狀分析

本研究結果顯示，老年糖尿病患者認知功能總分為(23.00±4.26)分，認知功能障礙的發生率為56.1%，與宮娟〔13〕的研究結果基本一致。本研究結果低于公冶慧娟等〔14〕使用相同測量工具對社區老年人認知功能的調查(27.28±1.30)分。可能是因為糖尿病患者血糖水平持續較高，血管彈性降低，腦部血流量減少，導致腦部結構和功能被破壞。同時持續的慢性高血糖帶來的神經元細胞損傷、低血糖、胰島素缺乏與抵抗會加劇患者的認知功能障礙。有證據表明，與非2型糖尿病患者相比，2型糖尿病患者在處理速度、情景記憶、注意力控制、工作記憶和解決問題方面存在缺陷〔15,16〕。老年糖尿病患者衰弱的發生率為40.9%，與Perkisas等〔4〕的研究結果一致。本研究抑郁癥狀的患者占36.0%，與張煒〔17〕的研究結果大致相同，表明糖尿病患者的衰弱、心理狀況有待改善。

3.2 衰弱與抑郁癥狀對認知功能的直接預測作用

在老年糖尿病患者中，衰弱與認知功能呈負相關。可能是因為患者身體衰弱，生理儲備減少，體重明顯減輕，這可能導致血糖水平正常，并導致糖尿病的過度消耗，從而增加患低血糖的風險〔18-20〕。而持續的葡萄糖供應是大腦保持認知功能主要的能量來源，長期或嚴重的低血糖可能導致永久性的神經元損傷〔21〕。且衰弱與認知功能障礙存在共同的發生機制，如炎性反應〔22-23〕、相關激素水平失衡〔24-25〕等。情緒也可影響認知功能，抑郁情緒常使老年人的精神活動受到限制，缺乏計劃與目標，往往會表現出精神遲滯、興趣減退、思維聯想困難、執行功能降低、注意力及處理速度下降，且存在抑郁癥狀的糖尿病患者通過生理變化和行為變化增加了高血糖的風險，進一步導致患者的認知能力下降。

3.3 抑郁癥狀在老年糖尿病患者衰弱與認知功能間的中介作用

衰弱可負向預測認知功能，還可以通過抑郁癥狀對認知功能起間接的預測作用，表明抑郁癥狀為衰弱與認知功能間重要的中介變量。衰弱是一種受疼痛、活動和平衡問題、虛弱、耐力差等多因素影響的老年綜合征。衰弱的老年人可自我感知到身體由完全自理到完全不能自理的轉變過程，若反應不良會產生抑郁〔25〕。而存在抑郁癥狀的患者與心態樂觀的患者相比精神活動減少，心理壓力更大，更不能適應衰弱帶來的身體機能的變化，從而導致患者血糖紊亂，認知功能下降。因此，醫護人員不僅可以通過制定運動計劃，實施多組分功能訓練，改善機體的平衡能力，延緩機體的衰弱來提高老年糖尿病患者的認知功能，還可以成立心理護理小組，定期對患者的心理狀況進行疏導，對存在抑郁癥狀的患者及時治療，從而提高患者的認知功能。

4 小結

老年糖尿病患者的認知功能障礙是由多方面原因引起的，醫護人員應采取積極的措施改善患者的認知功能。本文分析了衰弱對認知功能的影響以及抑郁癥狀在衰弱與認知功能間的中介作用，對提高患者認知功能的措施提供了理論依據，但本研究是橫斷面研究且樣本有一定的局限性，今后還需要做進一步研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突