住院血糖優護項目對患者獲益的影響

陳燕芳 李麗群 黃曉婷 趙峰英

福建醫科大學附屬第一醫院內分泌科 福建省糖尿病防治研究院，福州 350005

有報道顯示,糖尿病因合并其他疾病必須接受外科手術治療的患者約占50%,其術后并發癥的發生率、感染率及病死率顯著增加〔1〕。術后血糖突然升高的治療不當更容易導致糖尿病酮癥酸中毒或高滲性高血糖，影響手術后傷口的愈合，嚴重影響手術后患者的康復。再者，手術疾病本身增加了術前血糖控制的難度，手術和麻醉的壓力可能進一步使患者的病情惡化，對其進展有很大影響。張耀文等〔2〕研究顯示，2005～2012年40歲及以上因糖尿病住院的患者占住院總人數的26.1% ,糖尿病患者的住院時長總體上均高于非糖尿病患者,這可能是因為糖尿病的治療過程較為復雜，患者需要長期的自我管理，血糖控制不佳會加速并發癥的發生發展，從而增加了糖尿病患者的病死率、住院時間和住院費用等。基于圍術期血糖控制的重要性，在內分泌專家和糖尿病教育護士的指導下，該科于2018年6月啟動了“住院血糖優質護理項目”，共同推進糖尿病護理規范化進程。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取該院肝膽胰外科2018年5月項目啟動前收治行手術的患者128例(包括糖尿病患者28例、住院高血糖患者11例、住院非糖尿病患者89例)為對照組，2018年6月項目啟動后收治行手術的136例患者(包括糖尿病患者26例、住院高血糖患者13例、住院非糖尿病患者97例)為觀察組，并對肝膽胰外科護士進行線上和線下培訓。

1.2 方法

1.2.1圍術期血糖管理 圍術期血糖管理包括術前血糖控制、術中血糖穩定和術后血糖跟蹤。合理的血糖管理需要糖尿病專家、外科醫生、麻醉師和護士的共同努力。所有接受手術治療者均予完整的術前評估，包括患者的年齡、文化程度、醫保、家族史、體質指數、血糖指標、營養代謝狀況、生活習慣等。項目開展期間，所有的手術患者均進行圍術期血糖規范管理：入院后追蹤患者的生化檢查結果，一旦發現葡萄糖結果異常進行進一步的檢查確診，而對已知糖尿病患者血糖異常者申請內分泌科會診。在患者術前檢查存在血糖異常并確定手術日期的，手術當日在病房監測1次術前血糖，進入手術室后醫生根據患者情況安排血糖監測方案，術后返回病房即刻監測血糖，并記錄所有的血糖值。收集項目開展前5月份出院和項目開展后6月份肝膽胰外科治療患者的血糖與糖化血紅蛋白值、住院的天數、費用等，重點記錄圍術期血糖監測行手術治療情況。比較優護項目對住院手術患者實施圍術期血糖規范化管理的效果。

1.2.2糖尿病患者自我管理能力教育 現有的糖尿病教育主要是改變患者的知識和態度，對改變自我管理行為做得不夠〔3〕。針對圍術期糖尿病患者和應激性高血糖患者，糖尿病專科護士協助肝膽胰外科護士進行糖尿病飲食、運動、用藥、血糖監測和胰島素注射的健康指導。項目開始后，對26名糖尿病患者進行糖尿病標準化管理測試。采用糖尿病患者自我管理行為量表6(SDSCA-6)進行評價，內容包括糖尿病自我管理中的飲食、運動、用藥、血糖監測、足部護理和吸煙6個維度。對患者近7 d的具體行為進行了測量。量表共有7個項目，除吸煙問題外，其他6項還指出了患者在過去7 d內堅持行為的天數，選項為0～7 d，在勾選框下，給出相應的分數。每項最高得7分，分數越高、自我管理就越好。

1.2.3護士專科能力培訓 項目啟動后，在糖尿病醫師和糖尿病專科護士的協助下，對肝膽胰外科護士與手術室護士共72人進行培訓和考核，院內安排相關課程進行教學，線上鼓勵護士繼續學習，項目結束后集中考核，比較開展優護項目前后護士對糖尿病基礎知識、血糖監測相關知識、圍術期血糖管理知識掌握的情況。每份試卷100分，共50題，每題2分。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 干預前后圍術期患者相關指標分析

觀察組與對照組在性別、年齡方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，在空腹血糖、糖化血紅蛋白、手術等待天數、術后出院等待天數、總住院費用等方面差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 干預前后圍術期患者相關指標分析

2.2 護士培訓前后相關知識得分

參加血糖專科知識培訓前后護士相關知識得分差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 護士培訓前后相關知識得分比較(分，

2.3 干預前后患者自我管理行為評分

針對圍術期糖尿病患者，比較糖尿病規范化管理前后患者自我管理能力評分，患者在總得分、飲食、血糖監測、監測頻率、足部護理及用藥方面差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 教育前后患者自我管理行為評分(分，

3 討論

3.1 患者圍術期血糖規范化管理

目前，對圍術期糖尿病患者尚無統一的血糖控制標準,但研究者認為,血糖的良好控制是減少術后感染機會,促進傷口愈合,降低手術的并發癥和病死率的關鍵〔4〕。因此，對于糖尿病及應激性高血糖患者圍術期的血糖變化的掌握程度是有效控制血糖的基礎〔5〕。根據患者情況和血糖控制水平，采用不同的監測頻率。對血糖控制良好、病情穩定的患者，視情況每天進行1～2次測定。對血糖控制差、需要盡快手術的患者進行2～4 h的監測。對血糖波動大及病情加重者0.5 ～1 h監測1次。觀察組術中出現低血糖2例，高血糖3例。經過相應的治療，手術順利完成，患者預后明顯改善，住院天數和住院費用明顯降低。此次優護項目的開展可以很好地了解到患者圍術期血糖監測情況及血糖管理的重要性，為優護項目向全院鋪開提供了有力的證據。

3.2 護士圍術期相關知識培訓

經過培訓，護士對圍術期血糖管理、血糖監測及糖尿病基礎知識的掌握有了顯著提高。該院在該項目全院鋪開初期主要著重對非糖尿病專科護理人員進行糖尿病專科知識的培訓，采用的是線上與線下培訓相結合的方式，肝膽胰外科護士與內分泌專家及糖尿病專科護士共同加入微信群，專科護士定期推送糖尿病病因、發病機制、臨床表現、飲食、運動、用藥、并發癥危害、糖尿病足部護理等相關知識，并上傳血糖監測及胰島素注射技術的相關視頻，肝膽胰外科護士在線學習糖尿病知識，同時糖尿病專家在線答疑解惑，不會因單一傳統的現場集體培訓模式與臨床護理工作輪班制工作時間相沖突而影響學員的參與率，保證了同質化的培訓。

3.3 患者自我管理能力培養

結果顯示，患者的自我管理能力較培訓前有明顯提高，其中飲食、足部護理、用藥方面的改變最明顯，說明增進患者對糖尿病的認知并提高自我效能水平有助于改善自我管理行為〔6〕，患者在血糖控制方面及對疾病的預后較重視，而吸煙的改變最低，說明患者對長期形成的習慣改變的意志力不夠，護士仍需對其加強教育。

優護項目的實施，既加強了患者對糖尿病知識攝取的積極性，培養了患者的自我管理能力，又增強醫護患之間的溝通，提高患者的滿意度，從而改善其生活質量。但本研究局限性在于此次優護項目是在肝膽胰外科開展后再向全院推廣，時間短，還需獲得更多的數據來證明項目的收益；同時外科的醫務人員圍術期血糖規范管理的重視程度不足，醫護患的配合還有待加強。優護項目實施過程中的管理路徑在臨床上還需根據具體的情況進行適當的變通，若圍術期存在血糖異常情況的患者應加強術后出院隨訪，醫院與社區的溝通或科室與患者通過掌控糖尿病等軟件的交流持續控制血糖。隨著住院血糖優護項目開展后獲益，該院已經開始進行全院鋪開以及向其他醫院輻射，相信對更多的患者來說也能有不同程度的收益。

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