1例犬創傷性膈疝的診斷與治療

肖艷宇,滕 婷,劉靈康,許夢緣,王 輝,李恭賀,鄭喜邦

(廣西大學動物科技學院，廣西 南寧 530004)

就犬和貓而言，大部分膈疝是因創傷而引起的，特別是交通車輛(如電動車、自行車甚至是汽車)的撞擊，使腹壁受到強烈的沖擊力，腹內壓突然升高，肺突然收縮，胸腔和腹腔壓力差增大，從而使橫膈膜在最薄弱處撕裂。撕裂的位置取決于被撞擊時的體位。如果胸壁也受到撞擊，可能會發生肋骨骨折。進入胸腔的疝內容物壓迫心臟和肺臟，肺體積縮小，患病動物一般都伴有呼吸困難、心動過速、黏膜發紺甚至休克，若不及時救治，可能會發生死亡。

1 基本資料

患病動物為1只9歲的博美犬，雄性。主訴：該犬2天前穿過馬路時，被電單車撞倒。此后，精神萎靡，厭食，不愿走動，呼吸困難。臨床檢查發現，體溫39.5，口腔黏膜發紺，按壓胸腹部表現疼痛。

2 X線檢查

X-射線胸部平片顯示，肺臟向背部移位，胸腔內有1低密度囊狀陰影，囊壁輪廓清晰(圖1)；鋇餐造影顯示，造影劑局限在胸腔的這個囊袋中(圖2)，而且有氣體積聚。由此推斷，疝內容物是胃。同時顯示，疝內容物位于胸腔左側，判斷疝孔位置在縱隔左側，而且左側第5～7肋骨下端骨折(圖3)，劍狀軟骨處發生小范圍皮下氣腫(圖1)。

3 實驗室檢查

血常規檢查顯示，白細胞數增高，提示炎癥反應存在；平均血紅蛋白濃度增高，提示有輕度脫水。血清生化指標顯示，尿素氮和肌酐含量顯著上升，提示腎功能受損；淀粉酶含量增加，與患病動物厭食相關聯。

4 手術治療

4.1 術前準備

術前糾正脫水和電解質、酸堿平衡失調，預防性使用抗生素。

4.2 麻醉與保定

0.04 mg/kg 阿托品肌肉注射，6 mg/kg 丙泊酚靜脈注射后立即進行氣管插管，并與呼吸麻醉機呼吸通路相連接，施行異氟醚吸入麻醉，潮氣量為15～20 mL/kg。仰臥保定，并保持頭高尾低的狀態。圖3 鋇餐造影(腹背位)

4.3 腹腔切開術與疝縫修補術

選擇從劍狀軟骨至臍孔腹中線為切口位置，依次切開皮膚、筋膜、腹直肌、腹膜，打開腹腔，切除鐮狀韌帶。放置自動牽開器，擴開切口，發現疝孔位置在左側橫膈膜偏外側區域，脫入胸腔的疝內容物為胃。因為胃內積氣，首先穿刺抽氣減壓，輕輕牽拉胃壁回腹腔，但仍感困難。適當擴大疝孔，將胃還納入腹腔。在疝孔的兩側各做1條預置牽引線，用3-0可吸收縫線連續縫合疝孔。當疝孔閉合2/3時，剪一段一次性輸液膠管用作胸腔引流管，在其頭側用手術剪剪5～6個孔，并將頭側經過疝孔導入胸腔底部，繼續縫合疝孔直至完全閉合。為了保證疝孔縫合的嚴密性，將部分網膜縫合在疝孔上。引流管尾側通過腹壁造口引至體外，荷包縫合固定于皮膚上，再接三通管，抽出部分胸腔積氣。腹膜和腹直肌一次連續縫合，皮膚結節縫合，裝置結系繃帶。

4.4 肋骨骨折處理

因為左側胸壁第5～7肋骨下端發生骨折，造成皮下氣腫。為了防止肋骨斷端刺傷胸壁和維持胸壁正常形態，在膈疝修補術結束后，逐一對上述3條肋骨施行了鋼絲固定術。 患病動物改為右側臥保定，患部在上。局部除毛消毒后，手術巾隔離。按照肋骨切除術的方法，依次切開皮膚、筋膜、背闊肌、下鋸肌和腹外斜肌肌,直達肋骨表面，暴露肋骨斷端，在近端和遠端中央分別縱向鉆孔，0.8 mm鋼絲貫穿結扎。各層肌肉1次性結節縫合，皮膚結節縫合。

表1 血常規檢查結果

5.5 術后護理

術后前3 d給予鼻導管吸氧，糾正呼吸性酸中毒，同時給予靜脈營養支持。此后，給予流質和半流質食物，逐漸過渡至正常飼喂。以20 mg/kg劑量，將頭孢唑林加入100 mL 0.9%氯化鈉溶液中靜脈注射，每日3次。每天負壓抽吸胸腔滲出液，待滲出液減少，拔除引流管。

6 討論

膈疝的手術通路有開胸術和腹腔切開術兩種。大部分醫生都選擇后者，因為后者手術方法更簡單，手術野寬廣，易于接近疝孔，以利于疝內容物整復和探查腹腔臟器。如果切口不夠大，難以縫合疝孔，還可以越過胸骨進一步擴大切口。本病例膈疝發生后48 h內得以就醫，落入胸腔的胃沒有與胸腔內臟器發生粘連，屬于可復性疝。在實施腹腔切口術，并適當擴大疝孔和穿刺抽氣減壓后，順利將疝內容物還納入腹腔。如果疝內容物與胸腔臟器發生大范圍粘連，則可以實施胸腹壁聯合切開術，即在腹壁切開的基礎上，從左側或右側第8肋間切開胸壁，使胸腹壁切口相連，擴大手術野，以利于分離粘連的疝內容物。

表2 血清生化指標檢測結果

對于膈疝動物術后恢復胸腔負壓狀態的應對措施，有不同觀點。有的醫生認為，疝孔縫合完畢，應通過胸導管或胸腔穿刺抽盡胸腔內積氣。但也有醫生認為，術后不必進一步抽出胸腔的空氣，除非動物呼吸困難或血氧飽和度低于95%，因為術后肺快速復張可能會導致復張性肺水腫，這會使患病動物預后不良。本病例術后當天通過胸導管抽出了一部分胸腔積氣，此后，每天負壓抽吸排出積液，術后第5天，沒有抽出胸腔積液，于是拔除了胸導管。

與開胸術相似，膈疝修補術的成功離不開吸入麻醉。發生膈疝時，進入胸腔內的腹腔臟器壓迫肺臟，影響肺臟的通氣功能，氣管插管和間歇性正壓通氣能維持患病動物足夠的潮氣量。因此，吸入麻醉必不可少。吸入麻醉時，對于膈疝的患病動物不能應用一氧化二氮，因為它與氧氣混合后，快速擴散，導致肺進一步壓縮。于此同時，一氧化二氮在血漿內的溶解度要比氧氣或其他麻醉劑還低，當其停止供應時，如果患病動物肺通氣不足，它會快速擴散至氣泡中，導致擴散性組織缺氧。

對于創傷性膈疝伴發肋骨骨折的病例，有些報道稱，對肋骨骨折采取保守療法，不加整復和固定；有些則主張應用克氏針交叉固定或不銹鋼絲貫穿結扎固定。本病例中第5～7肋骨下端骨折，雖然沒有造成氣胸，但造成了小范圍皮下氣腫(圖1)，說明肋骨斷端銳利，如果采用保守療法，可能會導致胸壁刺創，甚至傷及肺臟。因此，筆者采用了簡單實用的鋼絲貫穿結扎法分別對3條斷裂的肋骨進行了固定，效果良好。

創傷性膈疝由于腹腔臟器壓迫肺臟，造成肺泡通氣功能下降，導致二氧化碳潴留；此外， 肋骨骨折導致胸廓活動受限而導致呼吸功能下降。這兩個因素共同作用引發呼吸性酸中毒。呼吸性酸中毒的主要特征是二氧化碳分壓增高，同時伴有PH值的下降。由于條件所限，本病例術后沒有進行血氣指標的檢測，術后3天給予持續的低流量吸氧，促使儲留的二氧化 碳盡快排出體外，糾正了呼吸性酸中毒。

總而言之，犬發生創傷性膈疝后，如伴有呼吸困難，應及早診斷和實施手術治療，結合術后鼻導管吸氧、胸腔引流和抗感染治療，能獲得良好療效。