剖宮產瘢痕部位妊娠腹腔鏡與經陰道妊娠物清除術臨床對比研究

樊瑞敏

河南濮陽市婦幼保健院婦產科 濮陽 457000

剖宮產瘢痕部位妊娠(cesareanscarpregnancy，CSP)是指妊娠囊著床于前次剖宮產子宮切口瘢痕處的一種異位妊娠(僅限于早孕期)，是剖宮產的遠期并發癥之一[1]。由于大多CSP預后兇險，一旦確診，多建議終止妊娠，妊娠物清除術是臨床常用的一種手段[2]。為探討腹腔鏡與經陰道CSP妊娠物清除術的臨床效果，我們開展本項小樣本前瞻性研究，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究經院倫理委員會審批，納入2018-02—2020-05于我院行妊娠物清除術的Ⅱ型CSP患者67例。納入標準：(1)術前經陰道超聲等檢查明確診斷及分型。(2)孕周≤12 周；本次妊娠距離上次剖宮產時間>12個月。(3)患者均簽署知情同意書。排除標準：(1)合并妊娠高血壓疾病、糖尿病，以及有糖尿病史者。(2)存在心、腦、腎等臟器嚴重疾病或腫瘤者。(3)隨訪資料不全者。依據不同手術方法分為腹腔鏡組(32例)和陰式組(35例)。

1.2方法[3-4]陰式組：全身麻醉，患者取膀胱截石位。經陰道切開陰道前穹隆，膀胱宮頸間隙內注入生理鹽水20mL+垂體后葉素3～6U。以Alice鉗夾宮頸后將其下拉，分離膀胱子宮頸間隙，上推膀胱，充分暴露子宮下段瘢痕處。將瘢痕組織橫行切開后取出妊娠組織，仔細清理宮腔并修剪切口邊緣瘢痕組織，應用可吸收線連續縫合切口漿肌層及腹膜,再以2-0腸線縫合陰道黏膜。陰道內放置碘仿紗1塊,留置導尿管，縫合陰道壁。腹腔鏡組：全身麻醉,患者取改良截石位。經臍孔上緣切口插入氣腹針建立人工氣腹，采用四孔腹腔鏡法施術。置入腹腔鏡探查盆腔、子宮及瘢痕妊娠情況。可見子宮下段均勻性膨脹,瘢痕處凸起,呈藍紫色,血管曲張。推開膀胱，經包塊周圍肌壁間注入稀釋的垂體后葉素3～6U，顯露子宮下段。切開妊娠部位，采用卵圓鉗鉗夾及適宜型號吸引器吸刮等方式徹底清除妊娠組織。楔形切除瘢痕組織，修剪切口邊緣瘢痕組織，2-0可吸收線連續縫合肌層及漿肌層。止血滿意后沖洗腹腔。2組術后第1天復查血人絨毛膜促性腺激素(β-HCG),常規抗感染、補液治療2～3d,宮內組織物均送病檢。

1.3觀察指標(1)手術時間、術中出血量、住院時間、住院費用。(2)并發癥情況。(3)術后β-HCG恢復至正常時間、月經復潮時間。

2 結果

2.1基線資料研究周期內共納入符合標準的患者67例，2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2手術時間等指標陰式組手術時間短于腹腔鏡組，住院費用低于腹腔鏡組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組術中出血量、術后β-HCG恢復至正常時間，以及月經復潮時間等指標，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。2組患者治療期間均未發生陰道大出血、子宮破裂等嚴重并發癥。

表2 2組手術時間等指標比較

3 討論

隨著剖宮產率的增加及二孩政策的開放，CSP的發病率呈現上升趨勢。由于Ⅱ型CSP的絨毛植入瘢痕部位子宮肌層較深，易引起大出血、子宮破裂等嚴重并發癥，預后兇險。因此，早發現和診斷并根據患者孕周、年齡、胚囊直徑、類型等情況采取相應方法終止妊娠，對保留患者生育能力、避免嚴重并發癥發生具有重要意義[5-6]。

妊娠物清除術是治療Ⅱ型CSP患者的有效方法[2]，經陰道或經腹腔鏡是兩種常用的微創術式。腹腔鏡手術對手術野的暴露更為充分，可在直視下游離并下推膀胱，降低術中對膀胱等鄰近器官和組織的損傷風險；同時能夠將被妊娠組織浸潤的瘢痕組織予以切除并實施修補，恢復子宮下段原有解剖結構[7-8]。既可降低CSP持續存在的風險，又降低了術后復發風險。具有手術創傷小、病灶清除徹底、術后粘連少、康復快等優勢。尤其適用于妊娠物深入肌層凸向膀胱，或由子宮體表面向外突出，位置較高、包塊較大、粘連程度重、經陰道暴露困難性大等患者。由于CSP的孕囊著床于子宮下段，從解剖學角度考慮，于宮頸陰道部與陰道前壁的交界處取切口離子宮峽部最近，且能更快定位病灶。所以對妊娠無位置較低、宮頸易暴露的患者，經陰道手術較腹腔鏡手術更為簡捷、微創和易行,且費用更低。文獻報道，經陰道手術還能降低患者早期應激反應和炎癥反應[9-10]。

我們對67例Ⅱ型CSP患者分別實施腹腔鏡與經陰道妊娠物清除術，結果顯示：2種術式均有創傷小、安全性高等優勢，其中經陰道手術所需時間及住院費用低于經腹腔鏡手術。且所需手術器械和設備要求相對不高，更利于在基層醫院廣泛開展。但與經腹腔鏡手術相比，其手術視野有限、暴露差、操作有一定困難性。兩種手術方式各有其特點及優劣，術前應依據妊娠物大小、位置、膀胱子宮腹膜粘連程度、患者意愿、醫生經驗、醫院設備等，進行全面評估，選擇個性化的最佳治療方案。

本次研究存在樣本量少，隨訪時間不長，缺少對術后復發及妊娠影響等層面的對比觀察。有待進行多中心、大樣本、長期隨訪研究，以獲得更為科學的結論。

綜上所述，對于Ⅱ型CSP患者，經陰道與腹腔鏡CSP妊娠物清除術均有可靠的效果和安全性。經陰道手術的手術時間短、住院費用低、無須特殊醫療器械，更適合在基層醫院開展。