腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的臨床效果分析

徐冠華 王曉輝

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1)手術(shù)部 2)泌尿外科 洛陽 471003

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，可分為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(muscle-invasivebladdercancer,MIBC)和非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(nonmuscle-invasivebladdercancer,NMIBC)，首診時(shí)約25%的患者已發(fā)展為MIBC[1]。根治性膀胱切除術(shù)(radicalcystectomy,RC)可提高患者生存率、避免局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，已成為目前治療MIBC和高危NMIBC的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2-3]。河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院于2016-11—2019-01對(duì)62例MIBC患者行RC治療，其中對(duì)2018-01—2019-01收治的32例實(shí)施腹腔鏡RC。現(xiàn)與2016-11—2017-12收治的30例采用傳統(tǒng)開放RC患者的臨床資料進(jìn)行比較分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料62例患者術(shù)前均經(jīng)盆腔MRI或增強(qiáng)CT等影像學(xué)及病理檢查確診為MIBC，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)。未合并心、肝、肺、腎等重要臟器嚴(yán)重疾病，無盆腔和(或)腹腔手術(shù)史。以腹腔鏡RC引入時(shí)間為依據(jù)， 2018-01—2019-01收治的32例為腹腔鏡組，行腹腔鏡RC。男14例，女18例；年齡51～72歲，平均60.20歲。單發(fā)20例，多發(fā)12例。TNM分期：T2N0M024例，T3N0M02例，T3N1M06例。將2016-11—2017-12間收治的30例患者為對(duì)照組，采用傳統(tǒng)開放RC。男13例，女17例；年齡50～72歲，平均59.60歲。單發(fā)19例，多發(fā)11例。TNM分期：T2N0M023例，T3N0M02例，T3N1M05例。2組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法氣管插管全身麻醉，患者取平臥位。腹腔鏡組：臍下緣做切口置入10mmTrocar，建立氣腹，壓力維持在12～15mmHg(1mmHg=0.133kPa)，置入 30°腹腔鏡。腹腔鏡下分別于左、右側(cè)腹直肌旁臍下3cm及髂前上棘內(nèi)側(cè)3cm處穿刺置入10mm、5mm、5mmTrocar。改頭低腳高10°～20°位。探查腹(盆)腔，超聲刀游離輸尿管，常規(guī)清掃區(qū)域淋巴結(jié)。男性患者于膀胱直腸凹陷上方2cm切開腹膜，提起輸精管，沿輸精管向下分離顯露精囊腺，緊貼精囊分離，切開Denonvilliers筋膜。推開直腸，進(jìn)入狄氏間隙，分離前列腺直腸間隙至前列腺尖部。切開膀胱與前腹壁腹膜返折，游離膀胱前壁及兩側(cè)壁，顯露前列腺及盆底筋膜。切開兩側(cè)盆底筋膜，游離前列腺尖部。2-0可吸收線縫合陰莖背血管復(fù)合體，超聲刀切斷膀胱側(cè)韌帶和前列腺側(cè)韌帶。在前列腺尖部切斷尿道，完整切除膀胱前列腺。女性患者清掃區(qū)域淋巴結(jié)后，切開膀胱子宮腹膜返折，緊貼膀胱后壁沿膀胱與子宮間隙分離。向后下方推開子宮頸，分離至子宮頸與膀胱頸，顯露膀胱頸與后尿道連接處。游離膀胱前壁至恥骨后間隙，分離切斷膀胱側(cè)韌帶，橫斷后尿道，完整切除膀胱及子宮，封閉陰道殘端。經(jīng)臍與恥骨聯(lián)合中部做6～8cm縱切口，取出標(biāo)本。對(duì)照組：下腹正中左側(cè)繞臍切口長(zhǎng)約18cm，探查腹(盆)腔，髂血管分叉上方切開后腹膜，定位及游離輸尿管后，靠近盆腔切斷、遠(yuǎn)端結(jié)扎。清掃區(qū)域淋巴結(jié)，經(jīng)膀胱頂部正中將盆腔腹膜切開，切斷膀胱臍韌帶，分離精囊直至其頂部，顯露精囊三角后切開Denonvilliers筋膜。鈍性游離至前列腺尖部，縫扎膀胱后側(cè)韌帶及陰莖背深靜脈復(fù)合體后切斷。切除膀胱及前列腺等(女性切除膀胱、子宮及附件、陰道前壁)，緊貼前列腺尖部剪斷尿道膜部，將切除的標(biāo)本送檢。2組患者術(shù)中根據(jù)情況選擇尿流改道術(shù)式[4-5]。術(shù)后均予以抗感染等治療，并隨訪10～12個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間和住院時(shí)間。(2)隨訪期間的并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)2組手術(shù)過程順利，腹腔鏡組無中轉(zhuǎn)開腹病例。2組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腹腔鏡組術(shù)中出血量，以及術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間和住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)比較

2.2隨訪情況隨訪期間腹腔鏡組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。隨訪期間2組均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。

表2 2組隨訪情況比較

3 討論

膀胱癌發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，多認(rèn)為是多因素、多過程、復(fù)雜的病理生理變化過程；且與遺傳、環(huán)境、年齡，以及與慢性炎癥長(zhǎng)期刺激等因素有關(guān)。RC加尿流改道術(shù)是目前治療MIBC的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但手術(shù)范圍涉及泌尿、生殖及消化三大系統(tǒng)，存在手術(shù)難度大，操作復(fù)雜，技術(shù)要求高等特點(diǎn)，是泌尿外科最復(fù)雜、并發(fā)癥最多的常規(guī)手術(shù)之一。隨著腹腔鏡手術(shù)器械的改進(jìn)和操作水平的提升，腹腔鏡下RC在不改變傳統(tǒng)開放RC原則的前提下，其微創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)已得到臨床廣泛認(rèn)可。與傳統(tǒng)開放RC比較，腹腔鏡RC具有以下特點(diǎn)：(1)切口小，能避免內(nèi)臟器官在空氣中長(zhǎng)時(shí)間暴露和外界環(huán)境對(duì)腹腔的干擾，降低術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。(2)腹腔鏡的圖像放大系統(tǒng)提高了術(shù)野的清晰度，有助于術(shù)者觀察腹(盆)腔器官和組織的解剖結(jié)構(gòu)，便于精準(zhǔn)施術(shù)，可顯著減少術(shù)中、術(shù)后出血量，降低神經(jīng)損傷、淋巴漏等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(3)創(chuàng)傷小，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)小，免疫抑制輕，利于患者術(shù)后康復(fù)。(4)腹腔鏡手術(shù)所用的微創(chuàng)器械利于精確處理陰莖背深靜脈復(fù)合體、游離膀胱，以及原位新膀胱與后尿道吻合[6-7]。

本研究以腹腔鏡RC引入時(shí)間為依據(jù)，回顧性分析了我科2016-11—2019-01收治的62例MIBC患者的臨床資料。結(jié)果顯示：腹腔鏡RC術(shù)中出血量，以及術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間、住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，且并發(fā)癥更少，充分表明了腹腔鏡RC的優(yōu)勢(shì)。基于RC手術(shù)步驟繁瑣、手術(shù)并發(fā)癥較多，施術(shù)時(shí)需注意：(1)完善術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備，正確掌握手術(shù)指征。對(duì)年齡較大或伴有基礎(chǔ)病變的患者需加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、合理控制血糖及血壓；并盡量選擇簡(jiǎn)單易行的尿流改道方式等[8]。(2)術(shù)者應(yīng)不斷提高和積累腹腔鏡RC操作水平和經(jīng)驗(yàn)，在低腹壓并保證腫瘤根治效果的前提下，應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間，降低CO2對(duì)心肺功能的影響。(3)加強(qiáng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行圍術(shù)期動(dòng)態(tài)管理，以改善患者的臨床結(jié)局[9]。相信隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，除了開展腹腔鏡RC外，在具有相關(guān)器械和技術(shù)條件的前提下，可逐步實(shí)現(xiàn)機(jī)器人輔助RC以獲得更好的手術(shù)效果和安全性[10]。本研究為單中心回顧性分析，存在一定的偏倚；加之樣本量較少且隨訪時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期效果仍待進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，與開放RC比較，腹腔鏡RC治療MIBC，能降低術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，安全性高，近期治療效果肯定。