經皮椎間孔鏡髓核摘除術與小切口椎板間開窗髓核摘除術治療老年腰椎間盤突出癥近期效果比較

王淼鑫

鄭州市第十五人民醫(yī)院骨科 鄭州 450041

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation，LDH)是指在外力作用下發(fā)生退行性病變的腰椎間盤纖維環(huán)不同程度破裂、連同髓核及軟骨板(或單獨)向外突出，導致竇椎神經及神經根受刺激或壓迫，從而引起腰腿疼痛、行走受限等癥狀的疾病[1]。對非手術治療3個月效果不佳的患者，建議實施髓核摘除術以解除對竇椎神經及神經根的刺激或壓迫[2]。小切口椎板間開窗髓核摘除術(Small incision interlaminar fenestration，SIIF)和經皮椎間孔鏡下髓核摘除術(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)是臨床治療LDH的常用術式。本研究回顧性比較了我院2019-03—2020-05行PTED術與SIIF術治療的68例老年LDH患者的近期效果，報道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料納入標準：(1)均有程度不等的間歇性跛行、腰背痛，以及下肢放射性疼痛等癥狀，并經脊柱MRI檢查確診[3]。(2)年齡>60歲，經牽引、理療、按摩等非手術治療無效或復發(fā)的患者。排除標準：(1)脊柱感染性疾病、腫瘤、畸形，以及嚴重骨質疏松癥患者。(2)重要器官嚴重功能障礙，有相關手術禁忌證的患者。根據(jù)上述標準共納入68例老年LDH患者。依據(jù)不同手術方法分為PTED組(36例)和SIIF組(32例)。本研究經院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2手術方法手術步驟均參考文獻[4-5]實施。(1)SIIF術：全麻，患者取俯臥過伸體位，C型臂X線機透視下以病變椎間隙為中心，于脊柱稍偏患側做4 cm縱切口。依次切開、分離，充分暴露椎板、關節(jié)突關節(jié)和椎板間隙。咬除上位椎板部分下緣，行病變椎間隙開窗1.2 cm×1.5 cm。取出黃韌帶，用神經拉鉤小心將神經根及硬膜囊牽向內側。清除突出髓核組織、部分碎裂纖維環(huán)，以及椎間松動殘余髓核組織。松解神經根以觀察到硬囊膜隨心跳搏動為止。生理鹽水充分清洗創(chuàng)面，止血、放置引流管，縫合切口。PTED術：體位同SIIF術。依據(jù)影像學檢查確定的病變節(jié)段作為穿刺點，局部麻醉下以18號椎間盤穿刺針于上關節(jié)突外側刺入。C型臂X線機正位透視下穿刺至棘突正中央、側位透視穿刺至椎間隙中后1/3處。退出穿刺針，22號椎間盤造影針常規(guī)行椎間盤造影。C型臂X線機透視明確髓核組織造影形態(tài)、椎間盤組織形態(tài)變化、纖維環(huán)破裂程度等情況。置入導絲，在導絲入皮膚處做約6 mm切口。沿導絲逐級擴張建立手術通道，C型臂X線機透視下將工作套管置入椎間孔，正位到棘突中線前面，側位至椎間隙中后1/3處。固定工作套管，取出擴張?zhí)坠埽B接顯像系統(tǒng)與吸引沖洗系統(tǒng)。置入椎間孔鏡，清理造影時藍染的病變髓核組織及脂肪組織，對神經根減壓后取出工作套管，縫閉切口。

1.3觀察指標和評價標準(1)切口長度、術中出血量、手術時間、并發(fā)癥(硬脊膜損傷、切口血清腫)和住院時間。(2)術前及術后3個月采用視覺模擬評分法(VAS)評價患者疼痛度[6]；采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[7]評價功能障礙程度；采用JOA量表[8]評價患者的腰椎功能。術后6個月，采用Macnab評分標準[9]評價2組療效：腰腿疼痛完全消退，直腿抬高幅度>70°為優(yōu)。有輕微腰腿疼痛，基本不影響正常生活、工作，直腿抬高幅度30°～70°為良。腰腿疼痛有所改善，對正常生活、工作有一定影響，直腿抬高幅度<30°為可。腰腿疼痛無改善，活動受限，嚴重影響正常生活、工作為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結果

2.1患者的基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2切口長度等指標PTED組的切口長度、術中出血量、手術時間和住院時間均顯著優(yōu)于SIIF組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。PTED組發(fā)生切口血清腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.78%；SIIF組發(fā)生硬脊膜損傷2例、切口血清腫4例，并發(fā)癥發(fā)生率為18.75%。差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.680,P=0.031)。

表2 2組切口長度等指標比較

2.3手術前后的VAS評分、ODI評分、JOA評分、SF-36評分術后3個月時2組患者的VAS評分、ODI評分、JOA評分均較術前改善，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但2組差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 手術前后2組患者VAS評分、ODI評分、JOA評分、SF-36評分比較分)

2.4治療效果2組治療效果差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 2組治療效果比較

3 討論

對于癥狀較輕、病程較短的LDH患者，可采取包括臥床休息、佩戴腰圍逐步下床活動、理療、應用非甾體抗炎藥物，以及骨盆牽引等非手術方法治療。對于癥狀嚴重，頻繁復發(fā)、經規(guī)范非手術治療無效，且癥狀逐漸加重而影響日常生活和工作等患者，需給予突入髓核摘除術，以有效改善預后[10]。

SIIF是治療LDH的有效術式，其通過后路椎板間隙入路，手術區(qū)域暴露充分，可同時切除病變髓核組織和進行神經減壓。但在充分暴露病變組織時，因需要過多剝離肌肉、筋膜等組織，以及需對神經根及硬囊膜進行牽拉，故切口較長、手術用時和出血量較多，而且神經根損傷、硬囊膜破裂等并發(fā)癥發(fā)生率較高，不利于術后腰椎功能恢復[11]。

PTED是近年來快速發(fā)展的脊柱外科微創(chuàng)技術，其在局麻下通過工作通道施術，將擬切除的病變髓核組織染成藍色，在椎間孔鏡下可清晰辨認和清除藍染的病變髓核組織，在有效解除神經根受壓的同時，對椎旁肌肉、神經、血管等組織的損傷較小，生物力學穩(wěn)定性及脊柱穩(wěn)定性更好，有利于腰椎功能恢復。因此，與SIIF比較，具有手術切口小、手術用時和出血量較少，而且神經根損傷、硬囊膜破裂等并發(fā)癥發(fā)生風險較低等優(yōu)勢[12]。

本研究回顧性比較了我院近年來行PTED術與SIIF術治療的68例老年LDH患者的近期效果，結果顯示，術后2組患者的VAS評分、ODI評分、JOA評分均較術前顯著改善，而且近期總優(yōu)良率均達91%以上，差異均無統(tǒng)計學意義。但PTED組的切口長度、并發(fā)癥發(fā)生率等指標均顯著優(yōu)于SIIF組，差異均有統(tǒng)計學意義，效果肯定。由于本研究樣本量較少，屬于回顧性研究，而且未進行長期隨訪，故需進一步開展前瞻性、大樣本的隨機對照研究，并進行長期隨訪，為臨床提供更為可靠的依據(jù)。