1%利多卡因星狀神經節阻滯對腹腔鏡膽囊切除術患者血流動力學和免疫反應的影響

陳燕 顏莉麗 邱江江

鄭州大學第二附屬醫院麻醉科 鄭州 450014

腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)目前已成為治療膽囊良性疾病的 “金標準”[1]。受全身麻醉、CO2氣腹、手術體位，以及插管和拔管的刺激，可引起圍麻醉期患者的血流動力學變化。有研究表明，星狀神經節阻滯應用于氣管插管全麻下婦科腔鏡手術及LC，可減輕氣管插管和拔管時的心血管應激反應[2-4]。本研究擬觀察麻醉誘導前30 min行1%利多卡因右側星狀神經節阻滯對LC患者血流動力學和免疫反應指標的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已獲醫院倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署知情同意書。選取2019-06—2020-06在我院擇期行LC的患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡49～70歲。無內分泌系統及免疫系統疾病，近期未服用激素。按隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組30例。

1.2方法患者入室后肌內注射阿托品0.5 mg，開通右上肢外周靜脈，面罩吸氧，4～5 L/min。監測心電圖、脈搏血氧飽和度(SpO2)，以及收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)，1次/3 min。計算HR和SBP的乘積(RPP)，直至血壓測量值保持穩定(連續測量3次收縮壓相差不超過10%)；計算3次測量值的平均值作為SBP、DBP、HR和RPP的基礎值。患者取仰臥位，稍伸展頸部。由麻醉科高年資醫生用7號針經右側C6入路，直至C6橫突，固定針頭。回抽無腦脊液、無血液后，觀察組注入1%利多卡因10 mL，對照組注入生理鹽水10 mL。阻滯成功的標志為阻滯側出現霍納氏綜合征。星狀神經節阻滯成功30 min后，加壓給氧，靜脈推注咪達唑侖0.05 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg和維庫溴銨0.15 mg/kg誘導。3～4 min后經口明視氣管內插管，連接麻醉機行輔助呼吸。麻醉維持：靜脈持續輸注丙泊酚6 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼5 μg·kg-1·h-1，術中酌情間斷靜脈推注維庫溴銨維持肌松。開始縫皮時停止靜脈泵注丙泊酚和瑞芬太尼。手術結束后將患者送至恢復室行復蘇拔管。拔管前常規拮抗：新斯的明1 mg+阿托品0.5 mg、氟馬西尼0.5 mg靜脈滴注。拔管指征：患者意識清醒，自主呼吸恢復，呼吸潮氣量>8 mL/kg，呼吸空氣能維持SpO2>95%，吞咽反射恢復，頭能持續離枕5 s以上。拔管前、后清理呼吸道分泌物。

1.3觀察指標(1)星狀神經節阻滯前(T0)、氣管插管時(T1)、氣腹建立后 (T2)、氣管拔管時(T3)、術后30 min(T4)時的SBP、DBP、HR和RPP。(2)分別在術前和術后24 h抽取靜脈血使用自動化血液細胞分析儀測定WBC、中性粒細胞計數、C-反應蛋白(CRP)；使用流式細胞儀直接免疫標記法測定輔助性T細胞亞群CD3+、CD4+的水平；使用全自動特定蛋白分析儀測定補體C3和C4。

2 結果

2.1一般資料2組患者的一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2不同時間點SBP、DBP、HR和RPP 觀察組患者T1、T2、T3時的SBP、HR和RPP明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者血流動力學指標比較

2.3免疫反應指標觀察組患者術后24 h的CD3+、CD4+、C3和C4水平高于對照組(P<0.05)，差異有統計學意義。見表3。

表3 2組患者免疫反應指標比較

3 討論

本研究發現，LC前30 min行右星狀神經節阻滯可減輕患者由于氣腹、手術體位、全麻插管和拔管等操作造成的心血管應激反應，以及由此引起的血流動力學指標波動和手術創傷引起的炎癥反應。

全身麻醉CO2氣腹下實施LC時，高腹壓和頭高左傾位均可影響患者的心血管功能；高碳酸血癥還可反射性引起交感神經活性增強；而喉鏡置入及氣管插管時，對氣管黏膜、會厭感受器、舌根部肌肉深部感受器的刺激，均可引起交感神經反射；同氣管插管比較，氣管拔管因為是在麻醉減淺，意識恢復下進行，應激反應會更強烈持久，對交感神經的刺激更為明顯[6-7]。

星狀神經節是頸部交感神經節，是由C3～7發出的頸下節和胸1交感神經節融合而成，有時還包括了T2神經節和頸中神經節。其節后纖維廣泛分布在C3～T12節段的皮膚區域，在功能上屬于交感神經節[8-9]。星狀神經節阻滯后對交感-腎上腺系統的興奮具有一定的抑制作用。交感神經活性降低，因而能減輕氣腹以及插管、拔管時引起的心血管反應[10-11]，而注射1%利多卡因亦能抑制機體交感神經，減少脊髓背角神經元的興奮性。本研究中，觀察組T1、T2、T3時的血流動力學的波動明顯小于對照組，與上述研究結果相一致。

文獻報道，慢性疼痛患者星狀神經節阻滯后機體的細胞、體液免疫功能均改善，具有調節全身的免疫系統的作用，提高免疫功能，減輕了免疫抑制，減少了術后炎癥反應。本研究中觀察組患者術后24 h靜脈血的C3和C4明顯高于對照組，同樣支持此觀點。在癌癥患者的研究也表明星狀神經節阻滯可以提高癌癥患者的免疫功能[12]。

綜上所述，1%利多卡因星狀神經節阻滯用于氣管插管全麻下LC，能夠穩定血流動力學指標，降低插管、氣腹及拔管等操作造成的心血管應激反應，減輕患者的免疫反應，對患者的內環境具有良好的調控作用。