腹腔鏡聯合性腺激素釋放激素激動劑治療卵巢子宮內膜異位囊腫的臨床應用價值

李俊華

河南開封市中醫藥學校附屬醫院婦產科 開封 475000

子宮內膜異位癥(endometriosis,EMT)簡稱內異癥，76%的發生在25～45歲的生育期婦女。卵巢是最易被異位內膜侵犯的部位之一，異位內膜在卵巢皮質內生長，形成單個或多個囊腫，稱為卵巢子宮內膜異位囊腫[1]。對于藥物治療無效、生育功能未恢復，以及較大的卵巢子宮內膜異位囊腫患者應首選手術治療。目前認為腹腔鏡確診、手術聯合藥物為EMT的 “金標準”療法[2]。本研究通過對78例行腹腔鏡手術治療的卵巢子宮內膜異位囊腫患者的臨床資料進行回顧性分析，以探討腹腔鏡聯合性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)對卵巢子宮內膜異位囊腫患者的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2017-10—2019-10我科行腹腔鏡手術治療的78例卵巢子宮內膜異位囊腫患者的臨床資料。納入標準：(1)均依據癥狀和體征、影像學及腹腔鏡檢查確診為單側卵巢子宮內膜異位囊腫，并符合相關手術指征[2]。(2)原發不孕且有生育要求。(3)無GnRH-a用藥及腹腔鏡手術的禁忌證。(4)入組前3個月無激素類藥物應用史。排除：(1)嚴重肝腎功能不全及凝血功能障礙者。(2)免疫系統疾病。(3)臨床資料和隨訪資料不全。依據不同治療方法分為腹腔鏡組(腔鏡組)和腹腔鏡聯合GnRH-a皮下注射組(聯合組)，各39例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。患者及家屬均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法

1.2.1 腹腔鏡手術方法[3-4]于月經結束后第3～5天施術。全麻，膀胱截石位。臍緣作1 cm切口，氣腹針穿刺建立氣腹，壓力12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入10 mm Trocar和腹腔鏡探查。常規三孔法分離盆腔粘連，根據腹腔鏡探查所見，實施囊腫壁部分切除術、囊腫剝除術、熱凝固術等，以保留卵巢的功能；并酌情疏通輸卵管。地塞米松聯合醋酸普瑞林沖洗盆腔，放置幾丁糖，結束手術。

1.2.2 GnRH-a用藥方法[5]聯合組患者于術后首次月經來潮第1天GnRH-a3.75 mg皮下注射，1次/月，共6次。腔鏡組術后不聯合應用GnRH-a。

1.3觀察指標及療效評價(1)不良反應(陰道干燥、潮熱多汗等)。(2)術后隨訪6個月，采用視覺模擬評分法(VAS)[6]評定術前及術后1、3、6個月的疼痛強度(總分10分。分值越高，疼痛越明顯)。(3)隨訪6個月時于月經周期第3天清晨檢測雌二醇(E2)、黃體生成素(LH)、卵泡雌激素(FSH)水平,以及糖類抗原125(CA125)水平。(4)隨訪1 a統計復發率和妊娠率。

2 結果

2.1不良反應聯合組不良反應發生率低于腔鏡組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組不良反應比較[n(%)]

2.2疼痛程度術后2組各時點VAS評分均較術前改善，但聯合組的改善效果優于腔鏡組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組VAS評分比較分)

2.3復發率和妊娠率聯合組復發率為2.56%(1/39)，妊娠率為79.49%(31/39)。腔鏡組分別為15.38%(6/39)、54.17%(23/39)。差異有統計學意義(χ2值分別為3.924、3.852，P值分別為0.048、0.050)。

2.4 E2、LH、FSH、CA125水平術后6個月聯合組的E2、LH、FSH、CA125水平均優于腔鏡組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組E2、LH、FSH、CA125水平比較

3 討論

關于異位子宮內膜來源目前尚未完全闡明，除了有種植、體腔上皮化生及誘導三種學說外，還可能與遺傳、免疫、炎癥因素等有關。內異癥的臨床表現因病變部位和大體病理不同而多種多樣，但癥狀特征與月經周期密切相關。其中卵巢子宮內膜異位囊腫是典型的卵巢型內異癥，占盆腔內異癥的38%左右[7]。下腹痛和痛經是內異癥的主要癥狀，粘連嚴重的卵巢子宮內膜異位囊腫疼痛并不明顯。但囊腫在經期前后及腹壓驟升破裂時，可發生急性腹痛。此外，亦是引發不孕及月經異常的主要誘因。卵巢異位囊腫較大時，婦科檢查可捫及與子宮粘連的腫塊。超聲檢查診斷卵巢子宮內膜異位囊腫的敏感性和特異性均在96%以上[1]。腹腔鏡檢查因可直視大體病理所述的典型形態，并對可疑病變行活檢，故是臨床公認的最佳診斷方法。

對于合并不孕或囊腫直徑≥4 cm的卵巢子宮內膜異位囊腫患者，腹腔鏡手術因具有切口小、微創、并發癥少等優勢，已取代了傳統開腹手術成為首選的術式[8]。手術的目的是祛除病灶、恢復盆腔的正常解剖結構和有生育要求患者的生育功能。文獻資料顯示，腹腔鏡手術后近期復發率可高達10%，故術后應輔助藥物治療并長期管理，防止復發。

本研究回顧性分析了近年來于我院行腹腔鏡手術治療的卵巢子宮內膜異位囊腫患者的臨床資料。結果顯示，行腹腔鏡聯合GnRH-a治療患者的不良反應率、VAS評分、隨訪1 a的復發率和妊娠率，以及術后6個月內隨訪時E2、LH、FSH、 CA125水平等指標均優于行單純腹腔鏡治療的患者，差異均有統計學意義。充分表明了腹腔鏡聯合GnRH-a治療卵巢子宮內膜異位囊腫可有效改善患者的疼痛強度；降低不良反應風險；療效好而且妊娠率滿意。其原因主要在于：(1)E2、LH、FSH水平均能反映卵巢的儲備功能，其水平越低說明卵巢儲備能力越差[8]。而內異癥屬于激素依賴性疾病， GnRH-a對激素的分泌與產生起到抑制作用，因此可促進內膜異位病灶細胞的活性消失，促進病灶萎縮，從而提升治療效果。(2)CA125在內異癥患者血清中可升高，而且與其嚴重程度呈正相關，CA125水平的降低可表明GnRH-a的臨床價值。

在腹腔鏡卵巢子宮內膜異位囊腫手術中，還需要注意保護好卵巢皮質。對皮質創面止血操作過程中，明確止血點后以縫合法止血，不宜使用大面積電凝止血法，以避免電凝對皮質所產生的損傷[9-10]。

綜上所述，腹腔鏡聯合GnRH-a治療卵巢子宮內膜異位囊腫，無嚴重不良反應，有利于緩解患者的疼痛強度和降低性激素水平，而且具有復發率低和妊娠率高等優勢。